术中低血压与术后认知受损的关系之四:危重患者术后围手术期低血压与谵妄的关系:一项回顾性队列分析
术后谵妄通常发生在术后几天内，据报道其发生率在11%至43%之间。
血压是器官灌注的重要决定因素，现有证据表明，术中低血压与围手术期器官损伤有关，如心脏、肾脏和大脑。低血压和由此导致的皮质和皮质下低灌注可能导致谵妄。从部位而言，额叶和顶叶灌注异常与谵妄症状有关。虽然谵妄的主要危险因素包括高龄、基线认知功能障碍和高危手术，但术后危重患者的风险尤其高。来自俄亥俄州克利夫兰诊所的Maheshwari Kamal教授团队对危重患者围手术期低血压与谵妄的关系进行了回顾性研究，本研究于2020年3月发表于Anesthesia & Analgesia杂志上。
数据分析
本研究在数据分析时采用了术中低血压暴露时间加权平均值（TWA）MAP<65mmHg，计算公式为MAP<65mmHg的曲线下面积（AUC）除以手术时间。在患者最初的5天重症监护病房逗留期间或在首次诊断出谵妄之前，每天最低的MAP被总结为一个时间相关变量。
为了评估术中平均动脉压和患者在重症监护病房内谵妄发生情况之间的关系，作者应用TWA MAP<65mmHg使用了一个Cox比例风险生存模型，表1中列出的所有混杂变量为固定效应协变量。对于术后5天内出现谵妄的重症监护病房患者，作者使用最早出现谵妄的时间作为事件时间，并将其审查变量指定为零；术后不到5天从ICU出院的无谵妄患者在出院当天被编码为具有竞争风险；5天后未出现谵妄且仍在ICU的患者在第5天接受审查。据报道，术中低血压和谵妄之间的关联是由TWA MAP <65mmHg的原因特异性危险比(HR)引起的。
表1：患者基本特征和手术信息
因素 | 总量（n=1083） | 无谵妄（n=706） | 有谵妄（n=377） |
年龄，岁 | 62±14 | 61±14 | 64±13 |
性别，女性，% | 499（46） | 320（45） | 179（47） |
种族，白种人，% | 897（83） | 583（83） | 314（83） |
ASA评分，% | |||
I 或 II | 37（3） | 26（4） | 11（3） |
III | 507（47） | 338（48） | 169（45） |
IV | 534（49） | 339（48） | 195（52） |
V | 5（0.5） | 3（0.4） | 2（0.5） |
查尔森合并症指数 | 3（2-5） | 3（1-6） | 3（2-5） |
有过，% | |||
抑郁症 | 173（16） | 103（15） | 70（19） |
嗜酒 | 67（6） | 35（5） | 32（8） |
视力受损 | 25（2） | 14（2） | 11（3） |
听力受损 | 24（2） | 15（2） | 9（2） |
使用苯二氮卓类药物 | 325（30） | 185（26） | 140（37） |
手术持续时间，小时 | 8（5-11） | 8（5-11） | 7（4-11） |
急诊手术，% | 227（21） | 122（17） | 105（28） |
手术类型，% | |||
器官移植 | 217（20） | 138（20） | 79（21） |
消化道系统 | 308（28） | 190（27） | 118（31） |
肌肉骨骼系统 | 237（22） | 160（23） | 77（20） |
其它 | 321（30） | 218（31） | 103（27） |
失血量，毫升 | 600（200-2000） | 700（250-2000） | 500（100-2000） |
输血量，毫升 | 621（0-1946） | 618（0-1716） | 626（0-2296） |
术中阿片类药物应用相当于静脉注射吗啡的量，毫克 | 30（19-60） | 35（20-63） | 25（15-52） |
结果
从2009年到2016年，共有1083名在克利夫兰诊所主校区接受手术的患者符合所有纳入标准(图1)。其中377人(35%)在术后5天内出现谵妄。表1总结了患者基线特征、病史和手术相关信息。表2中按谵妄状态总结了相关术后因素，并报告了标准差异。谵妄患者在ICU入院时的急性生理和慢性健康评估(APACHE)评分高于无谵妄患者，而两组患者的阿片类药物消耗量和苯二氮卓类药物的使用量相似。
表2 ICU术后因素总结
无谵妄患者术中低血压的TWA MAP<65mmHg（即MAP<65mmHg的曲线下面积/手术时间）中位数为0.39mmHg(四分位Q1 = 0.09，Q3 = 0.96)，谵妄患者术中低血压的TWA MAP<65mmHg中位数为0.47mmHg(Q1 = 0.12，Q3 = 1.31)(表3)。TWA MAP <65mmHg增加1mmHg与谵妄的特定原因危险增加显著相关(原因特异性危险比，1.11；95%置信区间，1.03–1.20；P= .009)。作者使用AUC MAP <65mmHg进行敏感性分析，以量化术中低血压。与以前的结果一致，AUC MAP <65mmHg增加1小时×mmHg与谵妄风险增加相关(原因特异性危险比，1.01；95%置信区间，1.00–1.02；P= .033)(图2)。
图2
ICU谵妄的校正危险比。圆圈代表估计的危险比，线条代表95%置信区间。AUC表示曲线下面积；CI，置信区间；ICU，ICU；MAP,平均动脉压；TWA，时间加权平均。
入组患者在ICU逗留期间，每天平均最低MAP为86mmHg(Q1 = 77，Q3 = 98)。考虑到术中低血压可能是术后在ICU低血压和谵妄之间联系的潜在混杂因素，除了表1中的所有混杂变量和到达ICU时的机械通气外，作者在调整中增加了TWA MAP<65mmHg进行分析。根据每日最低MAP作为时变协变量的生存模型估计，最低MAP降低10mmHg与重症监护病房中谵妄特异性危险比增加显著相关(特异性危险比，1.12；95%置信区间，1.04–1.20；P=.003)，如表3所示。
表3术中和术后脉压与重症监护病房谵妄关系
作者在敏感性分析中，将术后重症监护病房低血压定义为在重症监护病房住院期间每天任一MAP<75mmHg。在观察期间，有395名(43.5%)患者出现MAP<75mmHg，与初步分析一致，作者发现术后ICU低血压与更高的谵妄风险显著相关，是否出现MAP<75mmHg的患者，其谵妄的校正特异性危险比为1.31 (95%置信区间，1.05–1.65；P = .023，见图2)。
醉翁之艺 点评
本研究通过回顾性分析证实，术后入住重症监护病房的非心脏手术重症患者，其术中和术后的低血压情况都与谵妄的发生有关，术后前5天谵妄的发生率为35%，与以前的报告一致。本研究基于之前的工作，使用了MAP <65mmHg作为暴露量，在以往的研究中，该阈值被确定与心肌损伤、肾损伤、和死亡等不良预后相关。当然，本研究为单中心、数据回顾性分析，可能导致对谵妄发生率的偏差或低估，不过还是给我们带来一定的警示作用。
与谵妄的其他危险因素不同，术中和术后的低血压很常见，也是可以预防的。避免低血压可能有助于维持患者的最佳脑灌注并降低谵妄风险。因此，关于两者因果关系和干预效果的前瞻性随机试验是非常有价值的。而在临床实践中，我们应采取措施有效预防术中低血压，并加强监测重症患者的术后血压情况并对低血压予以及时纠正。
（周瑶，庄蕾）
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