【上新了 第75弹】肾交感神经去神经化治疗顽固性高血压的临床研究

上新了

既往两项经导管肾交感神经去神经化（RDN）治疗顽固性高血压（RH）的研究（SYMPLICITY HTN-1和HTN-2）在临床设计上存在明显缺陷，其结论难让人信服：

1. SYMPLICITY HTN-1未设对照组，且均未试用可乐定等中枢交感神经抑制剂；SYMPLICITY HTN-2是由非假手术组作为对照，不能排除心理因素对诊室血压的影响

2. 在这两个暗示“RDN有效”的研究中也存在着15-50%的“无应答者”

3. 肾交感神经末稍存在再生现象，Rippy等在对猪（怎么又是猪？！）进行实验研究时发现，射频消融6个月后肾动脉壁内交感神经元可再生

而SYMPLICITY HTN-3试验具有的四大优势：

①试验规模更大：样本量是前两项SYMPLICITY试验的5倍

②入排标准严格：初筛患者，要求18-80岁、收缩压≥160 mmHg (一次就诊坐位测量3次血压，取均值作为诊室血压)，接受≥3种最大耐受量的抗高血压药，其中包括一种最大耐受量的利尿剂。入选前4周，抗高血压药物治疗2周，再由患者在家中以日记形式记录早、晚血压，作为服药的家庭血压，最终以此标准，收缩压仍≥160 mmHg，且24h动态血压监测的收缩压≥135 mmHg的患者入选。排除标准是，继发性高血压和前一年因高血压急症不止1次住院的患者。同时还加入了解剖学排除标准，即肾动脉狭窄超过50%、肾动脉瘤、既往肾动脉介入治疗、多重肾动脉、肾动脉直径小于4 mm或肾动脉可治疗段的长度小于20 mm

③应用动态血压进行评估，最大限度减少了白大衣效应

④真正的随机双盲试验，其假手术设计值得称赞

因此，SYMPLICITY HTN-3的结果令人信服，并且已经回答了核心问题，即在控制RH方面，“RDN没有效果”。

那么此次，M. Azizi带领的这个研究（RADIANCE-HTN TRIO）会有什么不同呢？

136例研究定义的RH受试者

具体入选标准见下图

值得注意的是RDN前使用的药物是研究规定的，这与既往研究有所不同，此外入选的受试者eGFR>40ml/min

RDN vs 假手术

值得注意的是本研究使用的RDN器械与SYMPLICITY系列研究有所不同

本研究使用的是下图paradise超声能源的RDN

Paradise与其他器械的对比

本研究受到COVID影响，原拟随机至少接受146名受试者，但因COVID于2020年5月暂停入组，最终囊括136例，此次发表的结果是随访2月的对比结果。

基线（经过4周的规定药物治疗）的药物依从性（经尿液HPLC检测判定）在两组相当

两组基线的血压对比也基本相当

主要终点事件是随访2月时日间动态收缩压较基线的变化

RDN组比假手术组更能降低日间动态收缩压（–8.0 mmHg [IQR –16.4至0.0]  vs –3.0 mmHg [–10.3至1.8]；意向性分析的中位组间差异为–4.5 mmHg [95%CI–8.5至–0.3]；校正p = 0.022）；而具有完整ABPM数据集的中位组间差异为–5.8 mmHg（95%CI–9.7至–1.6；校正p = 0.0051）

两组基本相似，RDN组发生一例猝死（RDN21天术后，经判断与RDN无关）

如何理性看待RADIANCE-HTN TRIO的阳性结果？

1. 样本较SYMPLICITY HTN-3偏小，随访时间短

2. 药物依从性判定优于SYMPLICITY

3. RDN超声法与既往研究不同，是否真正具有优势，仍需更长期随访资料

在临床试验领域不服来战的最佳方式是争取再做一个更严谨的试验。无论如何，Azizi敢于再次挑战RDN-RH的勇气令人钦佩。