儿童开颅术后疼痛的预防与治疗:基于临床证据的系统回顾

2021
05/22

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古麻今醉
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预防和治疗小儿开颅术后疼痛是一个开放性的、具有挑战性的临床问题。


 

预防和治疗小儿开颅术后疼痛是一个开放性的、具有挑战性的临床问题。尽管儿童术后镇痛已在欧洲和美国的指南被重申,但神经外科儿童患者的特点限制了此队列中术后疼痛管理的任何建议。2021年《临床神经病学与神经外科学》杂志的一篇系统回顾归纳了目前为止儿童术后镇痛方案的最新研究。

目的  

预防和治疗小儿开颅术后疼痛是一个开放性的、具有挑战性的临床问题。由于这一人群的流行病学数据有限,有时不恰当地认为它只与极少的患者不适有关。此外,潜在不良事件可能与某些药物副作用相关,如非甾体抗炎药(NSAIDs)的抗血小板作用或低凝、呼吸抑制、恶心、呕吐和阿片类药物的过度镇静,都限制了适当的镇痛治疗。尽管儿童术后镇痛已在欧洲和美国的指南被重申,但神经外科儿童患者的特点限制了此队列中术后疼痛管理的任何建议。

2014年发表的一篇儿科颅内术后疼痛管理综述得出结论:尽管“儿童开颅术后中重度疼痛很常见”,但由于潜在的不良反应和干扰神经系统检查的风险,最常用的处方治疗(如阿片类药物)具有明显局限性。该领域进一步的临床证据为儿童多通道术后疼痛管理的可能疗效提供新的见解,这种多模式术后疼痛管理定义为使用不同的镇痛药物和技术作用于外周和(或)中枢神经系统。本系统综述的目的为儿童(新生儿至18岁)开颅术后疼痛的防治提供可用的临床依据。

材料和方法  

2.1 搜索策略

按照PRISMA建议进行系统性回顾。检索PUBMED、Scopus和EMBASE数据库以确定适合纳入本系统综述的研究。采用PICOS方法选择检索关键词。采用以下关键词:小儿麻醉与术后疼痛与神经外科;开颅术、疼痛和儿童;开颅术、疼痛和儿科;开颅术和儿童及局部麻醉;开颅术、儿童和利多卡因;开颅术和儿童和扑热息痛;开颅术、疼痛和非甾体抗炎药;开颅术、儿童和阿片类药物。

2.2研究选择和纳入标准

2020年10月前发表的随机对照试验(RCT)以及报道了儿童群体(新生儿至18岁)开颅术后疼痛管理前瞻性和回顾性观察性研究(包括开颅、开颅和重建手术后完成的研究)。仅限于英文全文,排除摘要和会议/研讨会论文集。检查所选论文的参考文献,以寻找其他相关出版物。包括定性或半定量疼痛评估在内的药物治疗(全麻或局麻药)证据的研究被认为适用于本系统综述。

2.3数据提取和数据分析

两位作者(AK和VT)独立筛选和评估论文的标题、摘要和全文以确定合格的文献,FB担任裁判。研究人群、干预类型、结果和其他信息的细节采用标准化数据提取形式进行外推,包括:研究设计、纳入及排除标准、随访时间、随机、双盲、患者数量及特征、手术类型、用药剂量及给药方式。根据个别研究中采用的疼痛量表作为主要结果,我们报道了试验镇痛疗法的疗效。次要结局指标与所选临床试验中记录的安全性和临床并发症相关:非计划性再入院、神经系统并发症、意识不清、恶心和呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸和心脏并发症;术后出血。

2.4偏倚风险

根据Cochrane协作网的RCT标准进行评估,包括6种偏倚:序列生成;分配隐藏;对参与者、人员和结果评估人员进行盲化;不完整的结果数据;选择性报告结果;“其他标准”包括研究组与对照组在基线特征上的差异,按程度分为高、低或不清楚。

结果

在文献中共检索到969项儿童开颅术后疼痛管理记录,筛选出12项符合纳入条件的研究。在这些研究中,1项研究呈现了相同的患者组,并由同一作者发表在2种不同的期刊上(重复发表),因此只有1项被纳入本综述。本系统综述共涉及11项研究,包括4项随机对照研究、5项前瞻性观察研究和2项回顾性研究。文献综述的选择过程如图1所示。所选研究共报告了1077例患者的数据,年龄范围从新生儿到18岁,男性52%,女性48%(表1)。基于患者的年龄、认知发展及临床表现,各种半定量疼痛分级量表分别用于该研究(表2)。自我报告疼痛量表用于7岁及以上的儿童,包括0到10(0代表“没有疼痛”,10代表“最严重疼痛”)的视觉模拟量表(VAS)或数字评定量表(NRS)。

Evaluation ENfant DOuleur (EVENDOL)量表(0-15分)用于新生儿至7岁,报告值(0-3分)考虑以下5个方面:声音或语言表达、面部表情、动作(如烦躁、焦虑或僵硬)、不寻常和(或)镇痛的姿势以及与环境的互动;

面部、腿部、活动度、哭泣和安慰性量表(FLACC)评分范围为0 - 10分,0分表示没有疼痛。该量表通过对FLACC中的5个行为项目来对疼痛强度进行评分。该量表适用于3个月至7岁的儿童。

安大略东部儿童医院疼痛量表(CHEOPS)适用于1-7岁的儿童,包括6个变量(哭泣,面部和语言表达,躯干,手和腿的运动),评分范围从4到13分。

结合面部和数率的wong backer面部疼痛量表用于评价大于3岁的儿童。它使用了一系列的图片,从一张快乐的脸到一张哭泣的脸(从0分或“没有疼痛”到10分或“最难以想象的疼痛”)。在McGraph情感面部尺度(AFS)中也使用了类似的方法,但其包含9张而非6张图片。

3.1 系统性药物干预

在报道系统性药物干预以预防或治疗开颅儿童术后疼痛的9项研究中,3项为随机对照试验,4项为前瞻性观察试验,2项为回顾性观察试验(表1)。测试不同阿片类药物方案的安全性和有效性:芬太尼vs曲马多(输注或大剂量给药);吗啡vs.芬太尼或曲马多或安慰剂;肌肉注射和直肠注射可待因[11-13]。相比曲马多在手术结束后的前4小时持续或大剂量输注,在麻醉诱导时延长芬太尼的输注并持续到手术结束能更有效控制疼痛。与芬太尼或曲马多持续输注相比,曲马多负荷剂量的使用与术后恶心呕吐(PONV)的高发生率相关。三组患者均未出现呼吸暂停或呼吸异常。与芬太尼或曲马多或安慰剂相比,吗啡作为患者控制或护士控制镇痛(PCA和NCA)药物可更有效地预防术后疼痛。在使用曲马多的患者中,术后呕吐比其他组更常见。研究组未出现意识不清和呼吸抑制。可待因肌肉注射或直肠注射对术后疼痛的控制效果相似。值得注意的是,血浆可待因水平在肌肉注射后的30和60分钟明显高于直肠给药后。作者并未报道两组的任何副作用。

在4项前瞻性观察研究中,3项评价了多模式方法(阿片类药物与非阿片类镇痛药联合使用,如NSAIDs、扑热息痛等)的安全性和有效性;1篇报道了扑热息痛和布洛芬的联合应用在按照“计划方案”或“要求”给药时的疗效。在一单中心的经验中,71%的儿童使用了静脉注射吗啡(从术中负荷剂量开始,随后持续输注或PCA)。持续输注的平均时间为33.9 h, PCA输注的平均时间为26.6 h;75%的患者在停止吗啡持续输注后使用可待因或羟考酮。92%的病例使用扑热息痛补充这种镇痛方案,2%的病例使用布洛芬。术后中位疼痛评分为0.7。然而,42%的儿童报告在随访期间至少有一次疼痛评分≥3。有趣的是,高龄和严重的术后疼痛之间似乎存在强关联。手术时间的延长预示着需要静脉注射吗啡的时间延长(> 24小时)。所有研究均未提及呼吸抑制。一项包括了3个中心的多研究中心术后镇痛多模式方案包括氢吗啡酮、吗啡或芬太尼。氢吗啡酮多用于PCA或NCA方案;吗啡通常是“要求”的处方,而芬太尼在两种方法中使用的程度相似。术后第2-3天,患者改用口服阿片类药物,最常见的是羟考酮。几乎所有患者均口服扑热息痛并且没有患者服用非甾体抗炎药。这种全身性镇痛药的组合有效控制了术后疼痛,提高了家长的满意度。接受PCA或NCA方案治疗的患者,其累计阿片类药物剂量比根据“请求”方法治疗的患者高3-5倍。尽管PCA或NCA患者的阿片剂量较高,但两组之间的疼痛评估没有差异。最常见的副作用是呕吐,在术后并发症中占33-66%。值得注意的是,镇痛治疗没有引起呼吸抑制或精神状态改变。在一项囊括了9个中心数据的多中心研究中,描述了持续输注瑞芬太尼(用于拔管后进入麻醉复苏室(PACU)的术后镇痛)和基于吗啡的PCA(儿童入院神经外科病房时)的数据。90%的患者联合使用直肠可待因;83%的患者静脉注射扑热息痛,17%的患者直肠注射扑热息痛;使用最广泛的非甾体抗炎药为布洛芬(口服)。19%的康复室患者记录到了严重疼痛(FLACC/NRS≥7分),2%的儿童报告术后前两天和第二天有严重疼痛。根据作者报道,不良反应发生率“低”(呼吸抑制2.4%,PONV 5.6%)。手术时间越长,疼痛越严重。对乙酰氨基酚和布洛芬按“计划方案”每2小时给药一次,从开颅手术后立即开始,并在整个住院期间持续给药,比“根据要求”使用相同剂量的相同药物更有效。未提及救援性阿片类药物和止吐药需求的差异。

这两项回顾性研究评估了扑热息痛和可待因“按需”方案中持续输注吗啡的相关性和布洛芬的安全性。补充扑热息痛和可待因“要求”方案与持续注射吗啡与疼痛控制的改善无关。在接受扑热息痛和可待因联合“要求”和持续注射吗啡的患者的病程中,恶心发生率更高。根据作者的结论,使用布洛芬和扑热息痛(每4-6 h服用10 mg/kg布洛芬和每2h或4h交替服用10 mg/kg扑热息痛)并未引起任何明显的术后出血。同时,17.6%的患者在术后CT扫描中发现肿瘤残腔内存在血迹。作者还声称86%的患者术后“极少使用阿片类药物”,并且没有患者在出院时使用阿片类药物。

3.2 区域镇痛

共有5项研究评价了区域麻醉在预防或治疗儿童开颅术后疼痛中的安全性和有效性,包括1项随机对照试验(RCT)和4项前瞻性观察研究。RCT检测术前“头皮阻滞”(0.25%布比卡因与甲基泼尼松龙混合)与“不治疗”的疗效差别。患者进入PACU后15分钟和25分钟,头皮阻滞组患者的疼痛低于“无治疗”组。两组患者术后6小时、12小时和24小时疼痛评分无差异。作者报道,分配到头皮组的患者比“未治疗”组的患者血流动力学更稳定,觉醒更平静。

在4项前瞻性观察性研究中,1项为病例对照研究,且仅报道了区域麻醉的使用,其余3项描述了区域麻醉作为多模式方案的一部分(后一种方法的证据已在上述章节中描述)。病例对照研究的目的是测试在手术结束时进行“头皮阻滞”(左旋布比卡因0.125%)与“不治疗”的疗效。与“未接受治疗”的患者相比,接受“头皮阻滞”治疗的患者在拔管后30分钟和8小时疼痛得分更低,需要救援止痛剂更少,恢复到口服给药的时间更早。3个观察性研究报道了不同的区域镇痛作为多模态镇痛方案的组成部分。在单中心经验中,79%的患者切皮前使用布比卡因和肾上腺素完成了头皮浸润,4%的患者使用了选择性头皮阻滞,17%的患者未使用局麻药。来自3个诊所的多中心研究汇总数据显示,大多数患者进行了手术切口浸润麻醉,未出现患者使用选择性头皮阻滞。该多中心研究提供了9个研究中心的数据,报告了37%的病例使用区域麻醉(罗哌卡因或布比卡因,以手术切口浸润或选择性头皮阻滞的方式实施)。在综合医院治疗的儿童接受局部麻醉的频率高于在儿科医院治疗的儿童(60% vs 8%)。觉醒前接受区域麻醉的患者在进入PACU时以及觉醒后15分钟和30分钟的疼痛评分低于仅在手术开始时接受局部麻醉的患者。

讨论

本系统综述总结了预防和治疗儿童(新生儿至18岁)开颅术后疼痛管理的现有临床证据。证据表明,多模式的术后疼痛管理(使用阿片类药物、扑热息痛/非甾体抗炎药和区域麻醉的联合实现)是最可靠的方法。阿片类药物是最常用的药物;值得注意的是,最严重的副作用-呼吸抑制及意识不清非常罕见。现有证据表明,曲马多的有效性较低,与吗啡或芬太尼相比,其PONV发生频率较高。扑热息痛和非甾体抗炎药是常用的辅助用药,可有效减少阿片类药物的用量。目前证据表明,对于这些药物,“计划方案”比基于“病人要求”的处方更可取,但非甾体抗炎药的安全性还不确定。区域麻醉发挥了相关和有效的作用,选择性头皮阻滞能有效预防术后早期疼却很少应用。

儿童术后疼痛管理的多模式方案在普遍实践中已被指南认可并被高质量证据强力推荐。但在接受开颅手术的儿童中,多模式方案的某些元素仍然值得怀疑。可待因和曲马多,尽管目前在一些国家禁用于儿童,但在目前的研究测试表明其与相关并发症并无关联。某些基因型中CYP2D6基因的不可预测的代谢和转换率导致了对相关药物的担忧。受试者存在包括术后呼吸抑制等严重副作用的潜在威胁,美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration)对儿童使用可待因和曲马多发出警告。

在小儿颅内手术的处置中,在损益平衡方面还有额外的要求:阿片类药物可能干扰神经系统状态并引起呼吸抑制,局麻药可引起神经元和心脏毒性,非甾体抗炎药可减少血小板聚集并增加颅内出血的风险等。部分试验已对成人开颅手术中各种药物和辅助镇痛疗法(阿片类药物、非甾体抗炎药、NMDA拮抗剂、局部麻醉药、皮质类固醇、抗惊厥药、α2-肾上腺素能激动剂等)的有效性和安全性进行了评估,但在儿童患者中的证据有限。本系统综述的主要局限性为现有研究数量少,已发表研究的方法学异质性高。为尽可能获得更多证据,我们不仅纳入了RCT,还纳入了前瞻性和回顾性研究。儿童麻醉方面完成研究(尤其是随机对照试验)比较困难发表可能是临床证据数量有限的原因之一,由于这一特定亚群患者的数据持续有限,无论是2014年由Shay等人发表的描述性综述还是目前的系统综述,都无法从循证标准中获得最佳临床方法的明确建议。由于这一现象,儿童开颅术后中度至重度疼痛的发生率高达20-40%,在临床实践中存在巨大的差异性。

我们承认此局限性,并构思了迄今为止使用各种方法的系统综述,以为未来研究抛砖引玉。我们认为目前数据可以作为一个循证背景,为参与开颅术后疼痛管理的麻醉医师和神经外科医生提供决策依据。在设计合理的随机或观察性研究中,仍有诸多方面有待研究:阿片类药物在监测治疗和副作用方面的影响,非甾体抗炎药的安全性和对乙酰氨基酚的最佳给药方案,提供最有效和最安全的区域麻醉的时机和技术,以及确定多模式方案效果的研究。此外,未来的试验应关注用于特定儿童神经外科患者群体(幕上或幕下手术、颅缝早闭、莫亚莫亚病等)的各种镇痛药物和技术的剂量和时机。基于更全面的方法,一些新的和正在进行的研究方案已发表。影响疼痛强度的外科因素如手术入路等是今后研究中需要解决的关键问题之一,例如,由于有更明显的肌肉损伤以及颈部活动涉及该区域,幕下开颅术比幕上开颅术引起更严重的疼痛综合征。因此,在术后疼痛管理中,应实施以病人和程序为导向的方案。除了需要确定足够并且相关的临床问题和设计详细的研究方案外,根据患者年龄和神经系统状况使用特定的疼痛量表尤为重要。最后,该领域的临床研究应着重强调儿童开颅后持续疼痛的潜在风险。

结论

儿童(新生儿至18岁)开颅术后疼痛防治的临床证据尚少。根据患者年龄及意识状态使用合适的评分量表进行术后疼痛评价显得尤为重要。现有数据证明,一种基于阿片类药物和扑热息痛/非甾体抗炎药联合局部镇痛技术的多模式方法是有效的,且很少发生并发症。基于现有的方法背景,未来的研究在设计中应更加具有目的性,以提供高质量的证据。

图1患者筛选流程

头头是道点评:

国际头痛协会将神经外科开颅术后疼痛(postoperative pain craniotomy,PCH)定义为: 继发于神经外科开颅术后的头痛,头痛持续不超过 3 个月的为急性疼痛,超过 3 个月的为慢性疼痛。有效的开颅术后镇痛治疗和预防,对避免术后并发症的发生具有重要意义。神经外科术后疼痛可引起脑血流、脑氧耗、颅内压增高,以致术后患者烦躁、血压升高及恶心呕吐,甚至有发生颅内出血的危险。还可引起体内某些激素及细胞因子的释放增加,提高脑水肿的发生率,收缩脑血管导致脑缺血,进而造成脑组织损伤。目前研究结果已证实,大部分传递和感知疼痛信号的神经通路在胎儿时期就已经形成,并开始发挥作用。由于儿童处于生长发育期阶段,心理、生理方面仍不成熟,疼痛所引起的病理生理反应可能更为强烈,这种疼痛和不愉快经历也可能会对小儿产生长期影响。例如儿童手术后长期的行为学改变以及疼痛的耐受力降低。由于儿童神经外科手术的特殊性和术后早期意识恢复的重要性,应在尽量不干扰神经系统检查结果及不影响术后意识恢复的基础上,最大限度的减轻开颅手术的术后疼痛。开颅术后需根据术后疼痛的性质和疼痛程度,做到个体化用药,合理使用各种镇痛药物和镇痛方法。儿童术后疼痛管理的多模式方案在普遍实践中已被指南认可并被高质量证据强力推荐。这篇系统综述总结了预防和治疗儿童(新生儿至18岁)开颅术后疼痛管理的现有临床证据,并从这些证据中得出基于阿片类药物和扑热息痛/非甾体抗炎药联合局部镇痛技术的多模式方法是有效的,且很少发生并发症。临床证据表明,这些药物的计划用药比按需给药更可取。目前阿片类药物、局麻药、非甾体类抗炎药等常用药的有效性和安全性在儿童患者中的证据有限。区域麻醉发挥了相关和有效的作用,选择性头皮阻滞能有效预防术后早期疼却很少应用。同样的,该系统综述存在的主要局限性是现有研究数量少,已发表研究的方法学异质性高。由于儿童这一特定亚群患者的数据持续有限,目前仍无法从循证标准中获得最佳临床方法的明确建议。因此,儿童开颅术后中度至重度疼痛的发生率高达20-40%,在临床实践中存在巨大的差异性。目前数据可以作为一个循证背景,为参与开颅术后疼痛管理的麻醉医师和神经外科医生提供决策依据。在术后疼痛管理中,应实施以病人和程序为导向的方案。基于现有的方法背景,未来的研究在设计中应更加具有目的性,以提供高质量的证据。

编译:杨美

审校、点评:张磊

(公益支持)  

原始文献Kulikov A, Tere V, Sergi PG, Bilotta F. Prevention and treatment of postoperative pain in pediatric patients undergone craniotomy: Systematic review of clinical evidence. Clin Neurol Neurosurg. 2021 Apr 1;205:106627. doi: 10.1016/j.clineuro.2021.106627. Epub ahead of print. PMID: 33857811.


  
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
阿片类,颅术,证据,预防,临床,治疗,疼痛,药物,研究

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