超声提高腰硬联合（针内针技术）麻醉中腰麻针穿刺的成功率：一项随机对照研究

前言

腰硬联合（针内针技术）麻醉因其起效快、镇痛确切、肌松完善，且可通过硬膜外导管提供额外的麻醉与镇痛，而被广泛应用于剖宫产手术的麻醉。但是，麻醉实施过程中硬膜外针的成功穿刺并不能保证腰麻针的成功穿刺。腰麻针穿刺失败或者穿刺困难不仅增加整个麻醉实施过程的时间，而且反复的穿刺也会增加神经损伤的风险，降低病人满意度。超声辅助下腰麻或硬膜外麻醉已成功开展多年，很多研究已证实：相较于传统的体表标志定位下的椎管麻醉，超声辅助下的椎管麻醉更安全，病人满意度更高。目前有关超声辅助下CSEA的研究的关注点主要是麻醉实施的总体成功率及实施过程的困难度，很少有研究去探索术前超声定位是否可提高CSEA过程中首次腰麻针穿刺成功率。来自于中国医科大学盛京医院麻醉科赵平教授的团队对此进行了研究，其成果发表于近期EJA杂志。

材料与方法

研究人群

纳入标准：年龄24~52岁之间，ASA分级Ⅱ~Ⅲ，孕38~40周，拟在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术的病人。

排除标准：存在腰硬联合麻醉禁忌症的病人（凝血障碍，脊柱畸形，脊椎手术史，颅内压增高，穿刺点感染）

随机与超声扫描

患者随机分配到触诊定位假超声组或超声组。两组病人均由拥有十年以上腰硬联合阻滞经验和一年以上超声辅助下椎管麻醉经验的麻醉医生进行椎间隙扫描定位及麻醉穿刺。超声扫描方法：患者右侧卧位，超声探头置于脊柱底部。首先确认骶骨长轴影像，随后上移探头，获得L5-S1椎间隙旁正中斜矢状位影像，继续上移探头，识别L3-L4椎间隙，随后逆时针旋转探头90度，获得L3-L4椎间隙短轴影像。随后标记穿刺点，记录硬脊膜距皮肤距离及获得最佳椎间隙影像时探头角度。如果L3-L4椎间隙成像不清楚，继续向上移动探头，扫描L2-L3椎间隙。触诊定位假超声组的病人，在探头冻结模式下进行超声扫描。

方案与盲法

术前一天，麻醉医师根据病人右侧卧位时体表的骨性标志的触诊难易程度分为三个等级(容易：棘突和/或髂嵴等骨性标志明显可见；中等：棘突和/或髂嵴等骨性标志不明显，但可通过触诊进行辨识；困难：棘突和/或髂嵴等骨性标志不明显，通过触诊仍不能辨识)并记录。手术当天，病人进入手术室后，连接监护仪，进行常规监测。在整个麻醉过程中患者都保持右侧卧位。在超声扫描或者假扫描后，对分组未知的麻醉医生（HX）进入手术间并记录实验数据：包括整个腰硬联合阻滞的时间，硬膜外针调整方向次数（包括全部退针后再进针和部分退针后再调整方向进针），穿刺点局麻与首次硬膜外针穿刺成功时间间隔（作者定义为硬膜外穿刺过程），首次硬膜外针和腰麻针穿刺成功距硬膜外导管置入成功的时间间隔(作者定义为腰麻穿刺过程)，通过硬膜外针首次腰麻穿刺成功率和硬膜外针调整次数。通过阻力消失法来判断硬膜外针是否到达硬膜外腔。腰麻针成功置入的标志为针尾连续的脑脊液回流且穿刺过程无神经根刺激症状。CSEA穿刺点首选L3-L4椎间隙。如果在硬膜外穿刺过程中，经过四次调整进针方向仍未成功，则更换穿刺间隙。在腰麻过程中，如果经过四次硬膜外针调整方向，腰麻针仍未成功置入蛛网膜下腔，则放弃腰麻，改为单纯硬膜外麻醉。　CSEA完成后，操作医生离开，由麻醉医生HX接管病人。HX负责记录病人对整个穿刺过程的满意度以及随后的术后资料。本次研究的主要目的是分析术前超声定位是否可以提高腰麻针通过硬膜外针首次穿刺成功率。次要结果包括CSEA操作总时长，硬膜外针和腰麻针穿刺成功所需时间，硬膜外及腰麻穿刺过程中硬膜外针调整方向次数，穿刺并发症，病人满意度及超声影像数据。

样本量计算

作者预实验结果显示，在无超声辅助的情况下，首次腰麻针穿刺成功率约为70%。成功率提高15%认为具有明显临床改善意义。令α=0.05,1-β=0.9，计算得出每组所需样本量为63人。考虑到后续可能有患者退出研究，作者将每组样本量增加到70人。

结果

两组共招募140名产妇，最后纳入分析128例，两组各64例。超声组首次腰麻针穿刺成功率显著高于触诊组（93.8% vs. 68.8%, p<0.001; 95%CI 10.5-38.6%）。超声组完成CSEA所需总时间显著短于触诊组(180s vs. 200s, p=0.0015)。两组在完成硬膜外操作的时间上无明显差异，但在腰麻过程，超声组所需时间更短(70s vs. 80s, p=0.0003)。两组在硬膜外操作过程中，硬膜外针所需调整方向次数无明显差异。但在腰麻穿刺过程，触诊组需要调整硬膜外针方向的病例高于触诊组(20 vs. 4, p<0.01)。同样地，在触诊评级为中等难度和困难的病人，超声辅助可以有效降低腰麻穿刺过程中硬膜外针的调整次数。在超声组，硬膜外穿刺过程中不需要调整进针方向或只需调整一次进针方向就可穿刺成功的病人，相较于需要两次及以上者，其前复合体长度更短（旁正中长轴切面，1.01 ± 0.14 vs. 1.45 ± 0.28 cm, P < 0.01）；在腰麻过程，需要调整硬膜外进针方向的病人，其前后复合体的间距更短（中线短轴切面，0.86± 0.06 vs. 1.18 ± 0.23 cm, P < 0.01）。

图一 CSEA流程图  

 

 

 

讨论

本次研究表明，与传统触诊定位相比，术前超声扫描定位有助于提高择期剖宫产腰硬联合麻醉中腰麻针通过硬膜外针首次穿刺成功率，同时减少腰麻操作时长及硬膜外针调整次数（两组均由经验丰富的麻醉医生操作）。但是，对于硬膜外操作部分，术前超声定位并不能降低硬膜外操作时长或硬膜外针调整次数。

本次研究之前，作者团队曾进行了预实验以探寻腰麻针通过硬膜外针首次穿刺成功率，结果发现腰麻针首次穿刺的失败率达32%，高于其他研究。具体原因可能为：1.对于“失败”的定义不同。在本次研究中，尽管脑脊液回流通畅，但是在放置腰麻针过程中，若患者出现异感，仍将其视为失败。2.本次研究中的患者均采取右侧卧位，而其他研究大多采用坐位。3.本次研究纳入的病人为足月产妇，增大的子宫不利于穿刺体位的摆放。4.本次研究采用Tuohy硬膜外穿刺针，相较于尖端带有背孔的Espocan硬膜外穿刺针，失败率可能会更高。

本次研究为了更好适用于真实的临床状况，作者纳入了多胎妊娠的产妇。相较于单台产妇，体重的增加及背部组织的水肿可能会增加多胎妊娠产妇的超声扫描难度。但是，实际上两者之间并不存在明显的难易差别。尽管整体CSEA时长，超声组与触诊组只相差20s左右。但在触诊组有7例，CSEA总时长超过300s，其中最长的需时475s，而超声组只有一例超过300s（320s）。

很多研究已证实，超声辅助下硬膜外穿刺，可提高首次成功率、降低硬膜外针调整次数及穿刺时长。但是，本次研究未观察到以上益处，作者认为可能的原因如下：1.本研究所纳入的病例，其骨性标志的触诊难度低于之前研究。2.本次研究中麻醉医生的操作经验高于之前研究。3.产妇由于增大子宫的影响，无法充分弯曲脊柱，椎间隙不能完全打开，术前的超声定位标志可能会在手术日体位摆放的过程出现移位，从而使术前超声定位的受益减少。

腰硬联合麻醉的过程包括硬膜外针的穿刺和通过硬膜外针的腰麻针穿刺。硬膜外穿刺成功后，通过硬膜外针的腰麻穿刺，有可能看不到连续的脑脊液回流或者出现神经根症状，从而导致CSEA失败。为了成功的放置腰麻针，可能需要多次调整硬膜外针的方向重新穿刺。本次研究表明：与传统触诊定位相比，术前的超声扫描定位可显著提高腰麻针通过硬膜外针首次穿刺成功率。这得益于术前超声扫描对脊柱中线的精准定位，使硬膜外针及腰麻针的穿刺点均位于脊柱中线内，减少了腰麻针穿刺过程的神经根症状，从而提高腰麻针首次穿刺成功率。

尽管很多研究表明术前超声的应用有助于硬膜外麻醉和脊髓麻醉的实施，但也有一些研究质疑其在骨性标志触诊清楚的人群中的应用价值。在Tawfik和Arzola等团队的研究中，在骨性标志触诊清楚的人群，术前超声的应用，并没有给硬膜外置管带来额外的益处。但是作者认为，本次研究的对象为整个CSEA的实施过程，其难度系数高于单纯的硬膜外置管。同时，本研究纳入的病例包含了各种触诊难度的病人，因此更接近临床真实情况。

之前的研究表明，术前超声检查可以预测实施椎管内麻醉的难易程度。本研究中，那些在硬膜外穿刺过程需要调整两次以上进针方向的患者，其前复合体的长度更短（旁正中长轴切面）；在腰麻过程中，需要调整两次以上硬膜外针进针方向的患者，其前后复合体的间距更短（中线短轴切面）。作者由此得出：若在旁正中长轴切面，前复合体长度<1.0cm，则在硬膜外穿刺过程中大概率需要调整进针方向；若在正中短轴切面，前后复合体间距<0.8cm，则提示CSEA实施困难。