一文读懂:抗菌药物谱,抗生素分类及作用机制

2021
05/22

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临床科研与meta分析
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革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌。


一.细菌分类  


1.革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌

2.临床常见病原菌的归属及分类

(1)革兰阳性球菌:葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属。

(2)革兰阴性杆菌:①肠杆菌科细菌:大肠埃希细菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属;②弧菌科细菌:弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属;③非发酵菌:铜绿假单胞菌、不动杆菌属。

(3)革兰阴性球菌:奈瑟菌属。

(4)革兰阳性杆菌:棒状杆菌属。


3. 人体正常菌群

口腔:甲型链球菌(又称草绿色链球菌)、丙型链球菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、类白喉杆菌、白色念珠菌等。

皮肤:葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、绿脓杆菌、丙酸杆菌。

肠道:正常菌群包括厌氧菌,如双歧杆菌、尤杆菌、消化球菌等;如大肠杆菌、链球菌等,它们能产生毒素,具有生理作用和致病作用两方面。

* 阴道:乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌等。

 
二. 临床常见疾病抗生素的选择方案

1.咽痛:多为链球菌感染(G+球菌),包括金黄葡萄球菌、链球菌、肠球菌、利斯特菌……例如上感、青壮年肺炎。多选用青霉素类、阿奇霉素(国外首选,但在我国广泛耐药,可以覆盖G+球菌、非典型致病菌)、一代/二代头孢菌素类(针对G+球菌,G-杆菌效果差)、头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂如百定(哌拉西林舒巴坦)或君尔清(阿莫西林克拉维酸钾)。


2.肺炎

(1)门诊患者:β-内酰胺类+左克

(2)病房:

①社区获得性肺炎——G+球菌为主,选用百定或头孢米诺钠(头霉素类,对G+球菌、G-杆菌有效,介于二、三代头孢之间)。


如果感染面积大:β-内酰胺类+喹诺酮类。恐怖菌代表是:MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑才能搞定。


过敏者:林可霉素(上呼吸道、G+球菌、厌氧菌)+氨基糖苷类(G-杆菌,绿脓杆菌)如依替米星。或选用喹诺酮类:左克(轻症)、拜复乐(重症)。


②医院获得性肺炎——以G-杆菌为主:克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌……例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺就可以搞定了。严重的可以用泰能、美平。恐怖菌代表:铜绿假单胞菌(选药:舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平)。肺炎克雷伯菌(选药:碳青酶烯类:泰能、美平)、鲍曼不动杆菌(选药:泰能、美平,省钱方案或尝试:舒普深+丁胺卡那)。


③支扩:绿脓杆菌为主,选用头孢他啶、舒普深(头孢哌酮钠舒巴坦钠)、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南。ICU患者可以连用喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素治疗。


3.厌氧菌:一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到;妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。


4.支原体、衣原体:血象不高,用阿奇霉素(儿科的支原体肺炎常用)。


5.立克次体:内科的恙虫病必用多西环素(强力霉素)。


6.其他杂菌:可考虑喹诺酮或阿奇来解决。

   
三. 抗生素作用机制:

阻断细胞壁合成:β-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽

损伤细胞膜影响通透性:多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、达托霉素

阻断核糖体蛋白质合成:氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利奈唑胺

影响叶酸代谢:磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇

阻断RNA、DNA合成:喹诺酮类、利福平、新生霉素、乙胺丁醇、甲硝唑



四.抗生素分类:

1.喹诺酮类

(1)适应症:对各种各样的细菌,包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用,最适用于肠道感染(伤寒、痢疾、霍乱),对绿脓有效,应耐药率较高。对大肠杆菌耐药率60%,剩下的40%极度敏感。共有四代,不用于院内感染的经验性治疗,左氧、莫西也可适用于社区获得性肺部感染。


(2)常用药物:


①左氧氟沙星(左克、可乐必妥,三代喹诺酮类,具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点,对大多数肠杆菌科细菌、不动杆菌属以及铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用,但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。)


②环丙沙星(西普乐,第二代中对G-杆菌作用最强、应用最广,对G+作用亦强。)


③莫西沙星(拜复乐,第四代,属喹诺酮中最顶级的药,对G+/G-细菌、厌氧菌、抗酸菌、和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。)


(3)注意事项:孕妇、16岁以下禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变、肝损、与茶碱竞争排泄、交叉耐药、影响小儿软骨发育。

2.β-内酰胺类:时间依赖性,PAE持续时间短,需1天内多次给药

增强疗效、增加T>MIC时间的方法:增加剂量,增加给药次数,延长给药时间/持续给药。


(1)青霉素类

①青霉素:对G+菌、G-球菌有效,现在只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用青霉素G的病才会用到。对于梅毒和化脓性脑膜炎等,教科书历来都是首选青霉素G。


②对G-G+均有效的广谱青霉素:代表药:美洛西林、哌拉西林、阿莫西林,主要抗菌谱是对G-有较强的作用,对G+也有效,若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳:例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药(美国惠氏制药)哌拉西林/三唑巴坦(特治星,劲药),对G-、厌氧菌均有强大作用。


(2)头孢类类

①头孢地尼:对葡萄球菌的抗菌活性最强。

②头孢唑肟:该品对金葡菌和表皮葡萄球菌亦有良好抗菌作用,对各种链球菌有较强的抗菌活性;对绿脓杆菌的作用较差,耐甲氧西林金葡菌和肠球菌属对该品高度耐药,对脆弱类杆菌作用差。

③头孢他啶:抗绿脓作用最强,不动杆菌优于头孢噻肟,对G+不如头孢噻肟。

④头孢曲松:中枢神经系统感染如脑膜炎,肺炎,也用于皮肤软组织感染、泌尿系统感染、腹腔感染、败血症及生殖器感染等。已作为治疗淋病的第一线药物。


(3)头霉素类

①头孢美唑(似头孢二代):对G+、G-、脆弱类杆菌、产ESBL大肠杆菌有效,酶稳定性好。用于轻度院内感染。

②头孢西丁(似头孢二代):抗菌谱包括G-杆菌、肺炎杆菌等,对葡萄球菌和多种链球菌也有较好作用。临床主要用于敏感菌所致的盆腹腔感染、子宫附件需氧与厌氧混合感染、呼吸道感染等。

③头孢米诺钠(美士灵,介于二~三代头孢之间):对G+、G-有效。对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及链球菌具较强抗菌活性。该品对肠球菌无抗菌活性。


(4)碳青酶烯类

属于抗G-方面最顶级的药,对G -、G+、厌氧菌有极强大的作用,并倾向于G -,是超级广谱药。但对支原体、衣原体等无效,因为它也属于β内酰胺类。很多时候不知是革兰阴性或阳性的时候,重症感染,可用泰能,甚至联用拜复乐。

①厄他培南:广谱,对非发酵G-杆菌(绿脓、不动杆菌、嗜麦芽窄单胞菌等)效果差,对耐药葡萄球菌无效。用于严重院外感染、轻中度院内感染。Qd

②亚胺培南:广谱,对非发酵G-杆菌效果好,对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、抗万古霉素球菌(VRE)、嗜麦芽窄单胞菌无效,厌氧菌在β-内酰胺类中最强,对β-内酰胺酶稳定。泰能(亚胺培南/西司他汀,进口)用于危重症院内感染,不用于中枢神经系统(CNS)感染。

③美罗培南(美平):作用菌群同亚胺培南。用于危重症院内感染,美平可用于CNS感染,不良反应较泰能少。


(5)单环类

氨曲南:对需氧G-作用强,对厌氧菌作用差,耐酶、低毒,与青霉素类、头孢菌素类的交叉过敏发生率低,作为氨基糖苷类的替代品,治疗G-需氧菌感染。


3.大环内酯类

①抗菌谱:对各种细菌均有用并偏向于G+菌,其亮点是对支原体、衣原体有效,对部分厌氧菌、军团菌、幽门弯曲菌有效,非特异性抗炎作用。

②适应症:院外呼吸系统感染效果好,链球菌、肺炎球菌、肺炎支原体耐药率高,红霉素已退居二线。

副作用:胃肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损。

③代谢特点:半衰期长、组织浓度高。过敏少,不需皮试,可替代PG过敏者。

④代表药:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素(进口的:希舒美)。


4.林可霉素、克林霉素

①抗菌谱:对G+菌作用强大,对厌氧菌(梭状芽胞杆菌、放线菌等)效果好,对部分需氧G-球菌(脑膜炎奈瑟菌、淋病球菌)人型支原体和沙眼衣原体敏感。

②过敏少,不需皮试。


5.氨基糖苷类

①抗菌谱:对G-杆菌作用强大,部分对绿脓有效(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星),对G-球菌、厌氧菌(肠球菌)作用差。

②代谢特点:剂量依赖性,PAE强,qd大剂量给药;单用易耐药,多联合用。

③副作用:耳毒性、肾毒性(老年人、肾脏疾病、休克脱水者禁用,避免与肾毒性药物联合应用。)、神经肌肉阻滞作用。

④代表:庆大霉素(G-杆菌感染,绿脓敏感等)、阿米卡星(丁胺卡那,用于绿脓、结核感染)、妥布霉素、奈替米星、依替米星、链霉素(临床基本只用于抗结核)。


6.糖肽类

①抗菌谱:治疗MRSA/MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)/肠球菌等多重耐药G+球菌的首选药。*MMSA(葡萄球菌)用一代头孢即可,抗菌作用强于MRSA。

②代表:

a.万古霉素(稳可信)、去甲万古霉素:窄谱,G+、艰难梭菌抗菌活性强。副作用:变态反应(红人综合症)、耳毒性、肾毒性

b.替考拉宁(壁霉素)


7.恶唑烷酮类——利奈唑胺

①抗菌谱:仅G+球菌,包括MRSA(MRSA肺炎的疗效可能优于万古)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA)、VRE、耐青霉素肺炎链球菌菌(PRSP)。

②代谢特点:组织分布广,口服制剂吸收迅速安全。

③不良反应:一过性骨髓抑制(可逆)、周围神经炎(建议使用<28d)


8.甲硝唑

厌氧菌首选,作用仅次于亚胺培南,且不易耐药,对阿米巴和滴虫有效,几乎无耐药。


9.四环素


①多西环素(强力环素)、米诺环素(美满霉素):国内用于CAP和非淋菌性尿道炎治疗。抗菌谱与红霉素相似,对红霉素耐药的可用四环素


②替甲环素(新药):对G+、G-、厌氧菌均有效,铜绿作用弱。但只批准用于腹腔感染(G-杆菌、肠球菌、厌氧菌)和皮肤软组织感染。不良反应有胃肠道反应(连续使用后好转)、肝损。


10.氯霉素


①抗菌谱:非常广,对G-杆菌、G+均、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、厌氧菌有效。

②代谢特点:脂溶性好,易透过血脑屏障。

③适应症:治疗难治性CNS化脓性感染的药物之一。

④不良反应:骨髓抑制、再障(急性再障100%死亡)非常严重,现应用少。


11.环酯肽类---达托霉素


①抗菌谱:G+球菌,包括MRSA/VRE等。

②代谢特点:浓度依赖性,qd给药,不良反应少

③适应症:皮肤感染、血流感染(包括IE、导管相关血流感染),不用于肺炎。


真菌感染

1.痰中找到真菌,剥脱苔:0.9%NS 500ml+碳酸氢钠片40# 漱口

2.G试验阳性:抗真菌药

3.GM试验阳性:肺曲霉菌感染,用斯皮仁诺(伊曲康唑)。

4.G试验和GM试验的区别:








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关键词:
葡萄球菌,药物谱,抗生素,链球菌,厌氧菌,头孢

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