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高体质量指数与非心脏手术后心肌损伤（MINS）死亡率的关系

2021

05/21

古麻今醉

A-

A+

有研究发现，肥胖的心肌梗死患者的临床结局更好。

尽管肥胖与各种疾病的风险增加之间存在联系，但据报道，肥胖与心血管疾病确诊患者死亡率增高之间的相关性存在矛盾结果。有研究发现，肥胖的心肌梗死患者的临床结局更好。但这种现象从未在非心脏手术后的心肌损伤(MINS)患者中进行过评估。SH Lee等对肥胖对MINS患者术后1年内和30天内全因死亡率的影响进行了观察，文章发表于2021年4月的Anesthesia & Analgesia杂志。

方法：

研究人群

本研究是一项观察性研究，使用来自三星医疗中心非心脏手术肌钙蛋白水平(SMC-TINCO)的注册数据，由43 019例连续患者组成。符合条件的患者包括自2010年1月至2019年6月在韩国首尔三星医疗中心接受非心脏手术，在术前评估期间或术后30天内至少有1次测量cTN I的患者。MINS被定义为，在术后30天内cTn峰值高于99%参考上限值的患者。有非缺血性病因如脓毒症、肺栓塞、房颤、心律转复或慢性升高的患者被排除。根据术前BMI分为正常BMI、低BMI和高BMI组（高BMI定义为术前BMI≥25kg/m，低 BMI为<18.5kg/m，两者之间为正常BMI）。高BMI组中BMI≥30kg/m-2的患者被进一步划分为肥胖患者。

研究目标

主要研究目标为术后1年的全因死亡率，次要目标为30天内的全因死亡率。术后1年和30天的死亡率被归类为心血管疾病性或非心血管疾病性。心血管性死亡被定义为因心肌梗死、心律失常、心力衰竭、卒中或血管原因而致的死亡。非心血管性死亡的确认必须是毫无争议的，否则仍被认为是心血管性死亡。

围术期管理和cTnI测量

围术期管理遵循基于当前指南的机构协议。建议进行中或高风险手术或有至少一个主要心血管危险因素的患者，如缺血性心脏病、心力衰竭、卒中（包括短暂性脑缺血发作）、胰岛素治疗糖尿病或慢性肾脏疾病等，围术期应常规测定cTn I。在有轻微危险因素的患者中，cTn是由主治医师依据高龄或怀疑近期的缺血性疾病症状而酌情测量的。本研究中99%上限值为40ng·L-1。

研究结果：

患者特征

在43 019例患者中，排除了1154例年龄<18岁的患者和6596例术后没有cTn测量的患者。在35 296例成人术后cTn测量中，29 394例患者的cTn水平正常，242例患者表现为非缺血性原因引起的cTn升高，因此MINS的发生率为16.0%（35 296例中的5633例）。最后，根据BMI确定5633例成人患者的分组：正常组3246例（57.6%），低BMI组425例（7.5%），高BMI组1962例（34.8%）。

经血管造影鉴定的I型心肌梗死发生率正常组为2.3%（3246例中的75例），低BMI组为1.2%（425例中的5例），高BMI组为10.3%(1962例中的202例)。高BMI组倾向于年轻患者，表现出更高的男性比例，先前的冠状动脉疾病，手术前其他心血管药物的处方，以及较低的急诊手术和全麻比例。

临床研究结果

在5633例患者中，术后第一年的死亡率为19.2%（5633人中的1079人）。经过IPTW（逆处理概率加权）调整后，高BMI组1年的死亡率低于正常组(14.8% vs 20.9%；HR：0.75；95%CI，0.66-0.85；P<.001 )和低BMI组(14.8% vs25.6%；HR：0.56；95%CI，0.48-0.66；P<.001)（表3）。但术后30天的死亡率未见显著差异。

无论是心血管疾病死亡还是非心血管疾病死亡，高BMI组术后第一年死亡率明显低于正常BMI组(心血管疾病死亡：3.8% vs 5.7%; HR: 0.71; 95% CI, 0.53-0.96; P =0.01 ，非心血管疾病死亡：11.0% vs 15.2; HR: 0.76; 95% CI, 0.64-0.91; P < .001)。高BMI组术后第一年死亡率也明显低于低BMI组（心血管疾病死亡：3.8% vs 8.5%; HR: 0.48; 95% CI, 0.33-0.70; P < .001 ；非心血管疾病死亡：11.0% vs 17.2; HR: 0.60; 95% CI, 0.47-0.76; P < .001）

表3 3组患者的死亡率

随访1年的生存曲线如图2所示。

图2 Kaplan-Meier曲线显示1年生存率 A)总死亡 B)心血管死亡 C) 非心血管死亡。CI，置信区间；HR，危险比。

研究者还将高BMI组进一步分为超重和肥胖患者，后者定义为BMI≥30kg/m。肥胖患者的死亡率数值要低于超重患者，但统计学无显著差异。

根据BMI，手术后第一年死亡率的HR变化如图3所示。

图3 根据BMI，1年内死亡率的HRs平滑图。BMI表示体重指数。CI，置信区间；HR，危险比。

结论：

高BMI可能与MINS后死亡率降低有关。需要进一步研究以支持此结论。

麻海新知的述评：

近十年来，非心脏手术后的心肌损伤(MINS)一直是围术期医学关注的焦点。术后期间会发生大量无症状的心肌损伤。MINS被定义为由于心肌缺血致肌钙蛋白升高（肌钙蛋白峰值T[TnT]>0.03ng/ml）。由于第四代TnT和高敏TnT的使用不一致，MINS的更普遍定义是包括术后30天内的肌钙蛋白水平>99%的参考上限，而不需要缺血特征。围术期低血压与MINS的相关的报道日益增多。这可能是心脏并发症导致术后死亡的一个主要因素。肥胖作为一种风险的作用是很重要的。虽然肥胖与心血管疾病的联系已经确立，但无论有无心血管疾病，仍有可能存在肥胖保护效应或“肥胖悖论”。即肥胖患者在多种临床环境中表现出更好的临床结果。特别是患有稳定型心绞痛或急性冠状动脉综合征等缺血性心脏病的肥胖患者，比正常患者或低体重患者死亡率低。

本研究通过根据BMI对患者的分层比较MINS后的死亡率，发现尽管高BMI组还存在术后心肌梗死发生率高的现象，但高BMI与较低的MINS后1年死亡率相关。这些发现表明，先前报道的高BMI与多种疾病的低死亡率之间的关联也可能适用于诊断为MINS的患者

目前有不少强有力的证据表明低体重患者与预后不良相关，而较高的BMI在各种临床情况下表现出更好的结果。对此提出的可能机制如下。首先，脂肪组织释放的各种细胞因子可能通过提供对抗炎症的保护作用而发挥关键作用，其调节炎症和血管内稳态，也能中和肿瘤坏死因子-α。第二，肥胖也可能保护患者免受营养不良和与手术相关的能量支出的不利影响。第三，与肥胖相关的心血管危险因素的患病率在现代已经下降，肥胖甚至可以预防恶性室性心律失常，从而降低心脏猝死的风险。

在本研究中，高BMI组术后心肌梗死的发生率也非常高，但与正常或低BMI组相比，1年内的死亡率较低。之前对缺血性心脏病肥胖悖论的解释包括年龄更轻、增加新陈代谢储备、减少恶病质、血压偏高可允许更多的心脏药物使用，增加肌肉质量和肌肉力量，以及对心肺健康的影响等。作者研究的高BMI组也符合其中一些解释，如更为年轻和出院后接受更多的心脏药物。尽管进行了严格的统计调整，但这些因素可能影响了观察到的相关性。有研究表明肥胖患者发生ST段抬高心肌梗死的范围较小。这一发现可能适用于本研究患者受伤的程度，从而会影响到他们的生存能力。此外，BMI较高的患者往往具有肌肉质量的增加，肌肉减少症患病率显著降低，该病症是虚弱、死亡率和手术结局较差的重要危险因素。

先前报道的手术患者的肥胖悖论主要出现在术后的长期随访中，这并不影响短期死亡率。本研究也表明，在1年随访期间有显著的结果，而30天内的短期死亡率无显著差异。对于心脏和非心脏手术后的死亡率，中等范围内的高BMI通常呈相反关系，而极端的BMI（体重过低和超重）立即表现出较差的结局，并在长期随访中持续。本研究评估了术后第1年的死亡率与BMI之间的关系，发现两者之间存在反关系，但BMI的极端值（不论过低还是过高）显示其短期和长期随访结果均较差。当然作者也认为，亚洲人诊断肥胖、超重的指标应更严格，高BMI组的患者都可以被定义为肥胖，所以结论的推广仍需要更多不同地域人群的验证。

该研究带来的重要临床意义在于，在预测MINS发生后的死亡率时，应当考虑体质量指数。在体重偏低的患者中，MINS的积极检测似乎特别重要，并且应该考虑早期强化心血管药物治疗，如阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和/或直接口服抗凝药物。

总之，在MINS患者中，高BMI与1年死亡率相关。今后仍需要进行更大规模的队列研究来证实这一发现。

（编译陆梁梁述评包睿）

（仅供医学专业人士参考)

原始文献：Seung-Hwa Lee, Kwangmo Yang, Jungchan Park, Jong Hwan Lee, Jeong Jin Min, Ji-Hye Kwon, Junghyun Yeo, Jihoon Kim, Cheol Won Hyeon, Jin-Ho Choi, Sang-Chol Lee, Hyeon-Cheol Gwon, Kyunga Kim, Joonghyun Ahn, Sangmin Maria Lee. Association Between High Body Mass Index and Mortality Following Myocardial Injury After Noncardiac Surgery. Anesth Analg. 2021 Apr 1;132(4):960-968. Doi: 10.1213/ANE.0000000000005303.

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