主要诊断选择的“十七条半”原则与24号文件的对应关系

2021
05/21

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艾登病案
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下面我们就一起来梳理一下“十七条半”原则与2016年24号文件的对应关系。

2016年,原国家卫生计生委发布了《住院病案首页数据填写质量规范(国卫办医发〔2016〕24号)》,对主要诊断选择的一般原则进行了规定和阐释。前段时间,马云波老师和黄锋老师在进行对于主要诊断的培训时,都讲到了主要诊断选择的“十七条半”原则。下面我们就一起来梳理一下“十七条半”原则与2016年24号文件的对应关系。


24号文件第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。


“十七条半”原则一:第十条  主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。(关键点、难点、核心原则)


马云波老师总结,用五个半句话讲清楚主要诊断:


第一个半句话:主要诊断一般是患者住院的理由,和主要治疗的疾病。


第二个半句话:如果两个或两个以上的疾病入院时都存在,并且都进行了治疗,那么医生用“三最”原则选择主要诊断。


第三个半句话:一次住院只能有一个主要诊断,一个主要诊断是指一个诊断编码,可以是多个疾病的合并编码。


第四个半句话:主要诊断要与主要手术相对应。


第五个半句话:本次住院所进行手术的并发症不能作为主要诊断,这个半句话不包括产科的情况。


24号文件第十一条 主要诊断选择的一般原则


“十七条半”原则二:(一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。


“十七条半”原则三:(二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。


“十七条半”原则四:(三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。


“十七条半”原则五:(四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。


“十七条半”原则六:(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。


“十七条半”原则七:(六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。


“十七条半”原则八:第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断:

原则八:1.(一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断。

原则八:2.(二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。原则八的内容较多,要分开讲清楚,黄锋老师在讲述的时候分了8个点来阐述。


“十七条半”原则九:第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:

原则九:1.(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断。

原则九:2.(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。

原则九:3.(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

原则九:4.(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。


“十七条半”原则十:第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。


“十七条半”原则十一:第十五条 多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。


“十七条半”原则十二:第十六条 多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。


“十七条半”原则十三:第十七条 以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其他诊断。


半条最后原则:第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其他情况等)写入其他诊断。Z53


依此十七条半主要诊断选择原则,国家病案质控中心出了近60个主要诊断选择的题目,每一个题目都有能对应的依据,欢迎各位老师结合来做题~

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关键词:
临床表现,十七条,并发症,原则,诊断,手术

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