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第一部《中国老年糖尿病诊疗指南》发布，药物治疗和管理有据可依！

2021
05/21
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健康科普朱医生
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《中国老年糖尿病诊疗指南》发布

虽然糖尿病诊疗的一般性原则可能适用于老年患者，但老年糖尿病患者具有伴发病多、低血糖风险高、自我管理能力差等特点，在药物选择原则、血糖控制目标等方面也有其特殊性。

第一部《中国老年糖尿病诊疗指南》已于于2021年正式发布，从此老年糖尿病药物治疗和管理有据可依！
第一步，评估健康等级
对于老年糖尿病患者，首先应进行健康等级评估。
评估内容主要包括：共患疾病、肝肾功能、认知功能、日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力。
日常生活活动能力（ADL）：包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走。
工具性日常生活活动能力（IADL）：包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。
老年糖尿病患者健康状态综合评估表
（慢病管理工具）

第二步，选择降糖药物
1.单药治疗
基本原则：优先选择低血糖风险较低的药物；选择简便、依从性高的药物；关注肝肾功能和并发症。
2.单药治疗：特殊患者
SGLT-2i：可降低心血管死亡风险+可改善肾脏结局+可降低心力衰竭患者住院风险。
GLP-1RA：可降低心血管死亡风险+可改善肾脏结局。
合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD），优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。
合并心力衰竭（HF）的患者优先选择SGLT-2i。
3.联合治疗
基本原则：避免联合应用增加低血糖及其他不良反应风险的药物；联合不同机制的药物进行治疗。
推荐一线联合用药方案：MET，DPP-4i，SGLT-2i，GLP-1RA。（详见下表）。
DPP-4i可否与GLP-1RA联用？
不应该联用。
GLP-1RA通过与GLP‑1受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，发挥降糖作用；DPP-4i通过抑制DPP‑4酶活性提高内源性GLP‑1的水平，发挥降糖作用。
GLP-1RA和DPP-4i均是通过GLP-1信号通路发挥作用，而且目前还没有将二者联合使用的研究报道。
SGLT-2i与GLP-1RA是否可以联用？
可以联用。
SGLT-2i通过抑制近端肾小管SGLT-2的活性增加尿葡萄糖排泄，发挥降糖作用。
SGLT-2i与GLP-1RA作用机制互补。
绿色：一线推荐；黄色：二线推荐；粉红：三线推荐。
4.胰岛素的选择
一级推荐：
基础胰岛素，在早上注射，以减少低血糖，尤其是夜间低血糖的发生风险。
若空腹血糖达标，但HbA1c不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时可添加餐时胰岛素。
二级推荐：
预混胰岛素。
老年患者自身胰岛功能较差、进餐不规律，每日2次预混胰岛素治疗灵活性差，可能增加低血糖风险。
第三步，确定血糖控制目标
1.三条基本原则：
不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。
2.血糖控制目标：
根据患者健康等级、是否使用低血糖风险药物，确定血糖控制目标，对健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标。
3.血糖波动控制目标：
TIR：葡萄糖目标范围时间；TBR：葡萄糖低于目标范围时间；TAR：葡萄糖高于目标范围时间；CV：血糖变异系数。
TIR独立于HbA1c与糖尿病微血管并发症相关，与心血管死亡、全因死亡相关。
老年糖尿病患者TIR控制目标相对宽松，而TBR控制目标更加严格。
第四步，心血管疾病及危险因素管理
1.老年糖尿病患者收缩压控制目标为140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能够耐受，收缩压可控制在130mmHg以下。
2.降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类。
3.老年糖尿病患者应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下。
4.老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行一级预防，建议低剂量（每日75~150mg）阿司匹林用于二级预防。
 

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关键词:
诊疗指南,药物治疗,糖尿病,低血糖,胰岛素,老年,药物

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