肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停患者的胸科手术麻醉

2021-05-20 米勒之声

是否应该推迟手术让患者去做CPAP治疗？

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肥胖的分级 65551621465471763

体重

临床病例

男性，56岁，180cm，148kg（BMI 46kg/m2）

肺癌，计划进行右上肺叶切除术。

活动自如，可以胜任建筑行业的工作。

既往史包括轻度高血压和2型糖尿病。

否认手术史。

术前访视：晚上打鼾。

未进行过睡眠检查（多导睡眠监测仪，PSG）。

Mallampati III级，颈围为50cm。

患者对肺癌很焦虑希望尽早手术，外科医生也希望尽快进行手术

问题

是否应该推迟手术让患者去做CPAP治疗？
除了常规的心电图检查外，心脏状况是否需要进一步评估？
麻醉诱导前需要做什么？
如何进行气管插管？
全静脉麻醉（TIVA）或吸入麻醉技术？单肺通气麻醉技术如何选？
假如硬膜外（TEA）或椎旁神经阻滞（PVB）患者术后仍诉疼痛该怎么办？
如何处理术后少尿？

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是否应该推迟手术让患者做CPAP治疗？

肺癌属于限期手术，而且患者焦虑，希望尽快进行手术。术前进行数周的CPAP治疗可能会对改善睡眠呼吸暂停有所帮助，但手术会暂缓。许多患者不能耐CPAP，并且他可能拒绝佩戴CPAP设备。

除了常规的心电图检查外，他的心脏状况是否需要进一步评估？

考虑到患者的年龄和合并症，平板运动试验是有用的，但由于他的运动耐量高并且活动正常，因此这不是必须的。大多数患者不需要常规进行全面的术前心脏检查。

麻醉诱导前需要做什么？

在术前等候区域，除非患者极度焦虑，否则应避免镇静。可以静脉注射咪达唑仑1~2 mg，但不使用阿片类药物。
术中和术后使用胸部硬膜外或连续椎旁阻滞
围手术期的阿片类药物（包括术后PCA阿片类药物）必须保持在最低水平。
放置一条动脉导管以获得基础血气并进行术中和术后监测。
到达手术室时， “头部抬高位”（HELP）。

患者的气道应该如何插管？

配备好相关器材及有经验的专业人员，以协助处理困难气道。
患者应先用100％的氧气预充氧，直到呼气末的氧气> 80％。
没必要采用绝对意义上的“快速序贯诱导”，保证氧合是第一目标。
一旦出现呼吸暂停，应增加面罩的通气量，以延长吸氧去氮时间，直到开始喉镜插管。
如果选择静脉注射诱导药物，丙泊酚和琥珀酰胆碱为佳。琥珀酰胆碱可为气管插管提供更好的肌松，也可以使用罗库溴铵，但前提是备用好舒更葡萄糖钠。
如果采用直接喉镜插管，患者的Cormack-Lehane视线情况良好，则可以放置左侧双腔管，并用纤维支气管镜检查。
如果视野不佳，可插入交换导管（换管器），然后交换成单腔气管导管；如果无法完成插管，可先置入插管型喉罩保证通气，然后使用支气管镜进行引导插管。接下来采用单腔管+支气管封堵器的方式进行肺隔离，或使用≥700mm的交换导管将其替换为双腔管。

全静脉或吸入麻醉技术哪个好？单肺通气如何做？

TIVA和吸入麻醉都可选择，对单肺通气期间氧合的影响无显著差异。
避免使用长效阿片类药物。
肥胖不会增加肺的大小，单肺通气期间潮气量（4~6 ml / kg IBW）设定应基于“理想体重”而不是实际体重。压力控制通气期间的最高压力不应超过30 cm H2O。
非通气侧肺使用CPAP，通气侧肺也应使用PEEP。

患者术中硬膜外或椎旁阻滞后，

术后镇痛的原则如何？

额外静脉阿片类药物的镇痛应尽量减少；术中和术后均应使用多模式镇痛技术。

如何处理术后少尿？

鉴别诊断：开胸手术期间常规限制液体导致血容量不足还是横纹肌溶解？以上情况，均需加强静脉输液。
横纹肌溶解可导致肌红蛋白尿。如果CPK水平> 1,000 IU / L，则应采取积极的液体疗法，并适当补碱。

相关知识

肥胖患者术前如何评估？

肺功能及胸部CT：

（1）体内多余的脂肪会显着降低胸壁和全肺的顺应性。自主呼吸的病态肥胖患者的气道阻力和呼吸做功增加。

（2）术前肺功能测定通常显示出限制性通气障碍，其功能残气量（FRC）降低，主要是补呼气量（ERV）降低，并伴随潮气呼吸中的小气道塌陷。这些变化导致通气/灌注（V/Q）不匹配，分流分数升高和相对的低氧血症。

（3）查阅患者的胸部X光片或CT扫描以确定气管支气管解剖结构和气管直径。

心血管生理学 — 肥胖患者的心血管生理改变包括：

循环血容量增加，但相比BMI正常的患者，单位体重的血容量较低(50 vs 75mL/kg)。
全身血管阻力下降。
心输出量增加，增加量为20-30mL/kg多余体脂。
心搏指数、心脏指数和心率保持正常；通过增加每搏输出量而增加心输出量。
左心室肥厚，与肥胖持续时间有关。
心输出量增加可导致左心衰竭(特别是有高血压的患者)或右心衰竭(特别是伴有OSA所致缺氧和高碳酸血症的患者)。

肥胖患者如何摆放体位？

为了安全地麻醉严重肥胖患者，可能需要额外采用一些非常规配备的设备。包括：
患者体位摆放所需的专用或额外器材
较大和/或较高承重能力的床及手术台，应当特别注意的是：手术台的实际承重能力可能不一定能达到设计的承重上限，例如患者在手术台上偏离正常位置，手术台未锁定或未水平放置，或者手术台处于头低位(Trendelenburg位)、头高位(反Trendelenburg位)或侧倾位时。有时可能需要附加搁手板以加宽台子，或合并使用两个手术台。
机械搬运装置：现已研发出各种机械辅助的搬运装置，如充气式平移搬运床垫，有助于在床和推车之间搬运严重肥胖患者。可改善患者的安全和防止人员受伤。
增加人力：帮助安全转运患者和摆放体位。
加长的穿刺针：严重肥胖患者使用普通长度的硬膜外、脊麻和神经阻滞穿刺针可能无法抵达目标结构。
超声：超声可辅助开放血管通路、神经阻滞和椎管内麻醉。

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针对AHI的策略

什么是AHI？

衡量睡眠呼吸暂停严重程度最客观的数据是AHI指数，AHI指数是指睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气次数，正常值是＜5，5-15为轻度睡眠呼吸暂停综合征，15-30为中度睡眠呼吸暂停综合征，＞30为重度睡眠呼吸暂停综合征。

镇静后最大程度减少气道问题的策略包括：

输注(而非推注)最低有效剂量的镇静剂或阿片类物质，以减少阵发性呼吸抑制。
短效镇静药/阿片类物质(如丙泊酚、瑞芬太尼)，以尽量减少术后的药物延滞效应。
使用呼吸抑制风险最小的镇静剂(如，右美托咪定、氯胺酮)。
如果手术允许，采用头高位。
减少气道阻塞的体位，如嗅物位(下颈屈曲、上颈伸展)或上抬下颌。
根据镇静深度和患者耐受性，考虑使用口咽或鼻咽通气道。
镇静期间使用CPAP、口腔矫正器、舌下神经刺激治疗或经鼻高流量氧疗。
在监测麻醉期间给予氧疗，以避免低氧血症或延迟性呼吸抑制。

如何计算诱导药物的用量？

对于肥胖患者，根据体重计算用药剂量可采用实际总体重(total body weight, TBW)或以下各种体重指标：
理想体重–理想体重(ideal body weight, IBW)是与最长期望寿命相关的体重指标。根据精算表，仅凭患者身高即可算出其IBW，男性和女性的计算方法不同。
男性IBW=[身高（cm）-80]*0.7
女性IBW=[身高（cm）-70]*0.6
去脂肪体重：LBW（lean body weight）–LBW是TBW与脂肪质量的差值，一般可通过性别特异性公式代入身高和体重来计算，这也是LBW会随体重增加的原因。因此，肥胖患者的LBW往往高于IBW。LBW的计算方法尚未在极度肥胖患者中得到验证，用于体重＞200kg的患者时可能不准确。

以下药物计算用量时推荐采用的体重：

丙泊酚——LBW
大多数诱导药物和阿片类药物——LBW
非去极化的肌松药——IBW
琥珀酰胆碱——TBW
潮气量应——IBW
无具体推荐时——校正体重(ABW)
注意，70 mL / kg计算肥胖患者血容量时可能会高估

去脂肪体重=LBW

理想体重=IBW

总体重= TBW

校正体重–校正体重(adjusted body weight, ABW)得到的系数，可用来估算药物分布到的脂肪组织比例。

计算严重肥胖(比IBW高20%以上)患者的给药剂量时，常用的调节系数为40%，具体如下：

ABW = IBW + 0.4 [TBW–IBW]=0.6 IBW+0.4 TBW

是否需要快速序贯诱导RSI？

由于对肥胖症患者常有的误解是肥胖会增加麻醉诱导过程中误吸和肺部损伤的风险，因此对所有病态肥胖患者都需要进行快速序贯诱导（RSI）。现在认为大多数过度肥胖患者不比正常体重的患者（误吸和肺部损伤的）风险更高。患有胃酸吸入风险较高的肥胖患者是那些患有严重胃食管返流GERD和糖尿病胃轻瘫的患者，以及以前接受过胃束带手术的患者。对于这些患者，仍建议使用RSI。

预防误吸 — 肥胖患者应遵循标准的术前禁食指南；如果患者没有误吸的其他危险因素，如胃食管反流、胃轻瘫或肠梗阻，则麻醉前2小时起禁食清流质，麻醉前6小时起禁食固体食物，麻醉前8小时起禁食高蛋白或油腻食物即可。大多数研究显示在肥胖患者中，流质和固体食物的胃排空时间不但没有延迟，可能还比体重正常的患者更快。
麻醉前镇静 — 如果肥胖患者需要麻醉前用药，应给予低于常规剂量的镇静剂，并逐步调整剂量至理想效果以免发生副作用。理想状况下，肥胖患者麻醉前用药应消除焦虑而不削弱气道反射或也不要让患者在全身麻醉诱导前失去合作能力。

总结与推荐

肥胖患者的呼吸生理改变包括氧耗量增加和肺功能残气量减少，导致在呼吸暂停时氧饱和度迅速降低。
血容量增加、全身血管阻力下降及心输出量增加，可能导致左心衰竭和/或右心衰竭。
无具体推荐时，可依据患者的校正体重(ABW)来计算药物剂量。
审视全麻的必要性并尽量选用其他麻醉方法，以减少气道及药物相关的呼吸问题。各种麻醉诱导或维持药物导致的临床结局无优劣之分。
应尽量少用阿片类药物和镇静剂以降低呼吸抑制的风险，特别是伴有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患者。
多模式镇痛
上身抬高和头高位(最好是反Trendelenburg位)做好充分的预给氧
面罩通气困难，气管插管难度大，进行清醒插管。
配备好相关器材及有经验的专业人员，以协助处理困难气道。
我们推荐对需要机械通气的肥胖患者使用肺保护性通气策略。
潮气量(TV)设置为6-8mL/kg理想体重(IBW)
调整呼吸频率以维持血二氧化碳分压正常(对于没有肺高压的患者，允许性高碳酸血症是可接受的)
将吸入氧分数(fraction of inspired oxygen, FiO2)调整至维持外周动脉血氧饱和度(SpO2)＞92%所需的水平，以防止吸收性肺不张和氧中毒。
采用个体化呼气末正压通气(PEEP)优化肺顺应性
麻醉期间谨慎采用肺复张手法(RM)以按需改善氧合；最好通过PEEP与潮气量递增/递减的方式，使平台压＞40但＜55cm H2O。
只要可行，在任何时候尽可能保持头高体位(反Trendelenburg位)
术后持续监测氧合状况，直到患者在没有刺激时也能保持足够的氧合。可使用以下方法处理缺氧和通气不足：保持头高位，面罩吸氧，鼓励患者深呼吸，接着尝试CPAP或其他无创通气(NIV)，难治性患者需要再次插管。
患者吸入室内空气时氧饱和度恢复至术前基线水平，无干扰状态下不发生临床低氧血症或气道梗阻，方可转运到无监护的环境。