病例分享：重度食管静脉曲张上方早癌病变切除手术

病例介绍

家住山东的范阿姨于今年二月底在无明显诱因的情况下突然出现呕血，呕吐物呈黑色，伴有血凝块，呕血量较多，并伴有不成形黑便。急就诊于当地医院，诊断为肝硬化并予以内科保守治疗后好转。为求内镜下进一步治疗肝硬化导致的食管胃底静脉曲张，与家人赴消化分中心就诊检查。

接诊该患者后，李鹏主任立刻组织临床专家进行多学科会诊，分析了术中及术后可能出现的突发情况，并做好了各种意外事件的预案措施。

2月24日上午，手术在消化内镜中心如期进行，在内镜检查中发现患者距食管30cm以下的数条蓝色静脉呈结节状，且红色征阳性，最大直径约为1.2cm，属于重度食管静脉曲张，再出血风险很高，李鹏主任立刻对曲张静脉实施了套扎，整个治疗过程顺利。在随后检查中发现患者距门齿27-29cm有两处片状出血糜烂，通过ME-NBI放大内镜检查诊断，高度怀疑是食管早癌，因患者刚刚结束静脉曲张内镜下套扎治疗需要恢复，暂未予处理新发现的两处食管病变。

术后李鹏主任跟患者及其家属介绍，像范阿姨这种由肝硬化引起的门脉高压重度食管静脉曲张情况危险系数特别高，通过此次内镜治疗后，有效预防了因曲张静脉破裂引发致命性的大出血风险。并指出范阿姨有两处病变疑似食管早癌以及一处息肉需要切除。

但是，由于该肿瘤性质病变位于食管曲张静脉上方的黏膜层，其与门脉高压引起的曲张静脉紧密相邻，一直以来曲张静脉上的早癌被称为不能切除的禁区，因为术中进行黏膜剥离时出血概率非常高，稍有不慎就会引发致命威胁。李鹏主任跟家属沟通过后决定在术后恢复期过后，择期再做内镜下病变切除手术，随后交代术后相关预防及饮食注意事项。

科普介绍：

内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）已成为预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法。EVL是采用弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血流阻断、缺血、血管闭塞，增加静脉周围纤维覆盖，使曲张静脉消失，从而达到止血和减少再出血的目的。

再次复查治疗

4月1日，范阿姨出院2个月后回到友谊医院消化分中心进行检查，由李鹏主任再次接诊，李鹏主任询问范阿姨这两个月的恢复情况，随后针对上次检查中发现的相关问题制定内镜手术预案。

再次行内镜治疗的过程中，李鹏主任发现范阿姨的食管静脉曲张已经由重度转为轻度了，情况较上次来说已经有了很大程度的缓解。随后对疑似早癌的病变进行1.25%卢戈式碘液染色，发现边界清楚的淡染区，更加确定是食管早癌了。

由于早癌组织位于食管静脉曲张上方，手术切除风险极大，同时也对术者的内镜治疗水平要求极其严苛，经过充分考量后，李鹏主任将食管淡染区域进行标记后，首先对病变下方的曲张静脉进行套扎治疗，以降低病变下方曲张静脉的压力，从而尽量减少因切除病变而引发血管破裂出血的风险。随后在病变基底部注射美兰玻璃酸钠，抬举征阳性，用Dual刀逐步剥离病变，切开粘膜后粗大的曲张血管就暴露在面前，李鹏主任果断地凝切血管，并电凝止血，成功解决了治疗过程中的这一极大威胁，术中几乎没有造成过多出血，完整剥离病变后，最后又对创面进行组织夹封闭。

整个手术过程非常顺利，病变切除后随即送到病理科进行相关诊断，病理结果显示食管鳞状上皮呈高级别异型增生（食管早癌），水平及垂直切缘干净，病变被完整切除了，成功治愈了食管早期肿瘤性病变。

科普介绍：

内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD），是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较，具有

1、创伤小，

2、患者可接受多个部位多次治疗，

3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析，

4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。