【衡道丨干货】术中直接免疫组化在乳腺病理诊断中的应用

术中冰冻病理诊断是将手术切下的病理组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断，通常是在30分钟内即可得出诊断意见，为临床手术提供参考。术中冰冻病理诊断的适用范围是需要确定标本的病变性质，在乳腺的冰冻诊断中，比如是炎症还是肿瘤，是良性肿瘤还是恶性肿瘤，是上皮来源的癌还是其他类肿瘤等，以确定后续手术方案；需要了解乳腺癌的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结的转移等。然而并非所有的术中冰冻病理切片都会有一个明确的诊断结果，它有一定的局限性。比如术中冰冻的乳腺组织中：原位癌与浸润癌鉴别、乳腺类似浸润性癌的硬化性病变的诊断、前哨淋巴结是否有癌转移、乳头状肿瘤良恶性鉴别等。这些结果对手术方式的选择至关重要，而这些病变通常需要术后免疫组化染色或连续切片判断肌上皮是否存在或有无癌细胞转移。这时，术中直接免疫组化就应运而生，可以在关键时刻对冰冻病理诊断的准确性加油助力。

术中直接免疫组化，顾名思义，就是在术中冰冻的过程中运用免疫组化技术辅助冰冻诊断。例如在乳腺导管原位癌与浸润性癌鉴别、乳腺类似浸润性癌的硬化性病变的诊断、乳头状肿瘤良恶性鉴别时，可以应用抗体CK5/6、P63、Calponin等来确认导管周围或导管内有无肌上皮存在；如图1，当冰冻切片制片不佳或浸润性癌与淋巴瘤等非癌肿瘤难以鉴别时，可以运用CK-Pan来支持浸润性癌的诊断，当浸润性癌与导管原位癌难以明确时，可以运用SMMHC等肌上皮标记来确定导管周围是否存在肌上皮（如图2）。乳腺的硬化性腺病是乳腺腺病的常见类型，该病变的腺体会有不同程度的挤压和扭曲且在一些病例中肌上皮细胞难以识别、偶可见神经侵犯，影像学有时也提示异常的钙化，这一系列原因会造成乳腺浸润性癌的假象，给冰冻诊断造成困难，此时可通过SMMHC、Calponin等肌上皮标记证实肌上皮的存在从而给出准确的冰冻诊断（如图3）。如图4，乳头状肿瘤一直是乳腺肿瘤类种类繁多诊断复杂的一大类肿瘤；冰冻诊断时，可通过SMMHC等肌上皮标记证实肌上皮的存在从而指导给出乳头状肿瘤的良恶性。

由此看来，术中直接免疫组化能有效的在短时间内对一些冰冻中难以判定及鉴别的乳腺病变添加了辅助手段，使诊断结果更加精确，使手术方式的选择更加可靠。但它的技术要求也必然会更高：操作要规范、试剂质量要稳定等。乳腺肿瘤的复杂也需要更多的抗体应用到术中冰冻免疫组化中来。希望术中直接免疫组化发展越来越成熟，应用越来越广泛，被更多的熟知，使更多的病人从中受益。

图1：冰冻切片制片不佳或浸润性癌与淋巴瘤等非癌肿瘤难以鉴别时，可以运用CK-Pan来支持上皮来源的癌的诊断，本例CK-Pan阳性，证实为癌。

图2：当浸润性癌与导管原位癌难以明确时，可以运用SMMHC等肌上皮标记来确定导管周围是否存在肌上皮，本例肌上皮缺失，证实为浸润性癌。

图3：乳腺类似浸润性癌的硬化性病变的诊断，可通过SMMHC等肌上皮标记证实肌上皮的存在从而给出准确的冰冻诊断，本例肌上皮存在，证实为乳腺病。

图4：乳头状肿瘤冰冻诊断时，可通过SMMHC等肌上皮标记证实肌上皮的存在从而指导给出乳头状肿瘤的良恶性，本例肌上皮存在，证实为导管内乳头状瘤。