长期护理保险与基本医疗保险的待遇保障范围区分

2021
05/20

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蔡海清
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为了维护基金安全、提高基金使用效率,对两者的待遇保障范围进行清晰且明确的界定就显得十分必要

虽然说,长期护理保险与基本医疗保险是相互独立的两个险种,但两者又存在着诸多关联。一般来说,享受长期护理保险待遇的失能失智人员,因为身体虚弱,大多患有一种甚或一种以上的慢性疾病,小病小恙也是常事。由于多数地方对长期护理保险与基本医疗保险各自的待遇保障范围在实操层面上的边界划分并不明晰、或者说存在模糊地带,一些内设医疗机构的养老护理机构,通过在两个险种间进行重复报销、或者为掩盖其过度医疗行为而进行分开报账等形式来套取基金的现象时有发生。因此,为了维护基金安全、提高基金使用效率,对两者的待遇保障范围进行清晰且明确的界定就显得十分必要。

一、两者的内涵区别

长期护理保险是一项“以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度”。基本医疗保险则是以互助共济方式筹集资金、对参保人因患病而接受基本的医疗服务所发生的医疗费用给予经济补偿、从而化解参保人因患病治疗所带来的经济风险而建立的一项社会保险制度。

基本医疗保险侧重于对参保人患病治疗期间所发生的医疗费用提供经济补偿。长期护理保险则侧重于对长期失能失智人员在其非患病住院治疗期间,或者经住院治疗、病情基本稳定之后的日常基本生活照料和与之密切相关的医疗护理所给予的服务购买或者资金保障。

从长期护理服务的产生和发展历史来看,凌文豪认为,它实际上就是将属于医疗护理和服务中日常生活照料和服务的部分单独划分出来,逐渐发展成为社会服务的一部分,而更加具有医疗性质的护理和服务仍留在医疗保险中。由于医疗服务的成本都相对较高,而低成本的、具有社会服务性质的长期护理保险不仅能够缓解医疗保险面临的医疗保险基金的财务压力,还可以减轻患者及其家庭过重的护理和康复费用负担。

从已开展长期护理保险工作的国家以及我国试点地区的实践经验来看,采用服务购买或称实物给付而不是现金给付的方式,能够较好地解决失能失智人员无人照料或者照料不专业的问题,从而提高失能失智人员的生活质量。同时,采用服务购买方式也能够实现有效的费用控制,从而提高基金使用效率。

二、实操的模糊地带

2016年,人社部在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)中规定,长护险的保障对象为“长期处于失能状态的参保人群”,“重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。2020年,国家医保局、财政部在《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)中进一步明确为,“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,经申请通过评估认定的失能参保人员,可按规定享受相关待遇”。

由于国家政策只是作了一般性的原则规定,并没有对长期护理保险基金支付范围的外延边界作出明确而清晰的界定,文中提及的“可按规定享受相关待遇”的“规定”也一直没有出台,各试点地区也就只能根据自己对政策的理解来开展实践探索,客观上对基金列支范围的把握容易出现尺度不一、标准相异的情况,从而产生费用列支交叉重叠的问题。

首先是待遇保障范围。尽管多数试点地区规定,长期护理保险的待遇保障范围为:经医疗机构或康复机构规范诊疗、病情基本稳定、失能状态持续6个月以上、但生活完全不能自理的参保人在日常生活中发生的长期护理费用。由于没有对失能人员在住院期间发生的护理费用是否纳入长期护理保险基金列支范围作出特别规定,部分地区也就将一部分住院期间的失能人员的相关费用纳入了长期护理保险基金的列支范围。如:某地规定,住院期间医疗费用超过基本医疗保险住院起付线且生活自理能力重度依赖的人员以及癌症晚期舒缓疗护患者,属于长期护理保险的待遇保障对象。也有的地方规定,手术后仍需长期住院维持、支持治疗等在医院接受医疗专护的人员,由护理保险基金支付相关待遇。上述规定存在的最大问题是,在实际操作中很难将属于长期护理保险基金支付范围的医疗护理费用与不属于长期护理保险基金列支范围的住院期间的医疗专护费用进行严格的区分,从而导致出现重复报销和交叉报销的问题。

其次是待遇保障内容。在开展长期护理保险试点过程中,多数地区将长期护理服务项目内容分为基本生活护理和常用临床护理两大类。基本生活护理主要包括:头面部清洁和梳理、洗头、口腔清洁、手足部清洁、修剪指/趾甲、会阴清洁、助浴、理发、协助进食(水)、协助更衣、整理床单位、安全防护及指导、协助如厕、排泄护理、协助移动、协助翻身叩背排痰等项目;常用临床护理主要包括:生命体征及血糖监测、特殊皮肤护理、留置鼻胃管/尿管护理、鼻胃管/尿管更换、压疮护理、压疮预防及指导、生活自理能力训练指导、肢体功能训练指导、认知能力训练指导、精神慰藉、安宁服务等项目。相对来说,基本生活护理项目比较容易判定,不易产生歧义。但常用临床护理项目在实际操作过程中,特别是失能失智人员正处于不需要住院的疾病治疗期间发生的一些医疗护理费用,往往很难单纯地将其归之为长期护理保险或基本医疗保险单一险种的支付范围。因此,也就容易发生道德风险。

三、可能的区分办法

从宏观层面来讲,当然是寄希望于国家医保局会同相关部门制定出台统一的长期护理保险待遇保障清单以及长期护理服务内容和标准。但对尚处于试点阶段的长期护理保险而言,目前的可能性不是太大。但是为了规避可能发生的道德风险,将长期护理保险基金支付范围与基本医疗保险基金支付范围进行原则性区分还是必要的。

首先,明确规定,属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用,长期护理保险基金不予支付。

其次,享受长期护理保险待遇的失能失智人员在入住医疗机构接受住院治疗期间发生的相关费用一律不纳入长期护理保险基金支付范围。

第三,各地在开展长期护理保险试点过程中,结合本地实际,制订详尽的长期护理服务项目、服务的具体内容和服务标准,尽可能与纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务项目和医疗服务内容进行区隔。

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关键词:
护理保险基金,医疗保险,护理保险,区分,服务

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