【临床治愈集结号】定目标不定疗程治疗策略助力慢乙肝临床治愈

2021
05/20

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雨露肝霖
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本例患者为HBV DNA、HBsAg水平均较高的HBeAg阳性慢乙肝患者,通过早期抗病毒药物的持续治疗患者维持了HBV DNA阴性,HBeAg清除,ALT正常,且HBsAg降至低水平,成为了临床治愈的优势患者

天津市第二人民医院 马艳红

指导专家:天津市第二人民医院 刘峰

目前,关于慢乙肝患者优势人群能通过优化治疗方案获得临床治愈的观念已经深入人心。那么如何提高非优势人群的临床治愈率,是目前慢乙肝治疗探索的热点和难点问题。对于非优势患者的治疗,个体化治疗策略的应用非常重要。不论是定目标不定疗程还是间歇治疗策略,都在部分专家的积极探索中有了较好的临床体验。本期,与大家分享一例定目标不定疗程治疗策略助力慢乙肝临床治愈的病例。

病历简介

患者姓名:高X

性别:男

年龄:29岁

家族史、个人史:否认有肝病家族史,否认饮酒史

病史:查体发现乙肝病毒标志物阳性10年,入院前2周肝功能异常,于2013年9月26日入院。

开始治疗时间:2013年10月

初始治疗前检查结果:病毒学:5.9 × 106copies/mL;

血清学:HBsAg: 3025 IU/mL;

HBsAb < 2 mIU/mL;

HBeAg: 12.47 S/CO;

HBeAb: 0.429 S/CO;

生化学:ALT: 190 U/L; AST: 69 U/L;

TBIL: 19.5 μmol/L;

自身抗体全项: 均阴性;腹部彩超:肝实质损伤;肝硬度:9.4 kPa;肝组织病理:慢性肝炎,G2, S ≥ 2伴脂肪变性;诊断:中度病毒性慢性乙型肝炎;

治疗方案


*注:ETV—恩替卡韦;LdT—替比夫定;PEG IFNα—长效干扰素

治疗过程

前期治疗:

2013年10月采用胸腺肽 + PEG IFNα-2a治疗48周足疗程,HBV DNA < 20 IU/mL,ALT、AST复常,HBeAg转阴,给予停药;停药随访24周后,乙肝病毒复发,HBV DNA达到1.0 × 104 IU/mL,开始LdT单药治疗;LdT单药治疗177周,HBV DNA低于检测下限,HBeAg阴性;之后换用ETV单药继续维持治疗,HBeAg维持阴性。

后续治疗:

随着慢乙肝临床治愈目标的不断深入人心,为了让患者尽快获得临床治愈,改善远期结局,开始加用PEG IFNα-2b联合治疗;

以加用PEG IFNα-2b联合治疗为起始周数计算(0周)

HBV DNA低于检测下限,HBeAg阴性;

HBsAg: 969 IU/mL; HBsAb: 1.26 mIU/mL;

HBeAg: 0.39 S/CO; HBeAb: 1.13 S/CO;

ALT: 20 U/L; AST: 15 U/L;

8周,HBsAg下降,但幅度不大,ALT急性升高

HBsAg: 675 IU/mL; HBsAb: 0.5 mIU/mL;

ALT: 102 U/L; AST: 36 U/L;

12周,HBsAg继续小幅度下降,ALT复常

HBsAg: 710 IU/mL; HBsAb: 0.57 mIU/mL;

ALT: 9 U/L; AST: 23 U/L;

24周,HBsAg持续小幅度下降

HBsAg: 379 IU/mL; HBsAb: 0.62 mIU/mL;

ALT: 20 U/L; AST: 28 U/L;

48周,HBsAg下降至100 IU/mL左右,给予延长治疗策略

HBsAg: 116 IU/mL; HBsAb: 0.61 mIU/mL;

ALT: 39 U/L; AST: 43 U/L;

52周,HBsAg持续下降,ALT升高

HBsAg: 48 IU/mL; HBsAb: 0.58 mIU/mL;

ALT: 51 U/L; AST: 31 U/L;

60周,HBsAg大幅下降至接近清除,ALT复常

HBsAg: 0.14 IU/mL; HBsAb: 0.8 mIU/mL;

ALT: 19 U/L; AST: 24 U/L;

68周,HBsAg转阴,获得临床治愈

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 1.36 mIU/mL;

ALT: 20 U/L; AST: 20 U/L;

96周,维持HBsAg清除,HBsAb转阳,达100 mIU/mL以上,停用PEG IFNα-2b,继续ETV单药治疗

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 138.76 mIU/mL;

ALT: 25 U/L; AST: 22 U/L;

116周,维持HBsAg血清学转换,HBsAb持续升高,达300 mIU/mL左右

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 288.03 mIU/mL;

ALT: 30 U/L; AST: 25 U/L;

指标变化

后续治疗过程中相关血清学指标变化

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化


后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化



病例总结

本例患者为HBV DNA、HBsAg水平均较高的HBeAg阳性慢乙肝患者,通过早期抗病毒药物的持续治疗患者维持了HBV DNA阴性,HBeAg清除,ALT正常,且HBsAg降至低水平,成为了临床治愈的优势患者,随着临床治愈理念的逐渐深入,我们采用加用PEG IFNα的治疗策略,但48周的治疗过程中HBsAg下降幅度并不算特别显著,但维持了持续下降的趋势,48周时降至100 IU/mL左右,因此我们依据定目标不定疗程的治疗策略,给予了PEG IFNα延长治疗,68周时患者便获得了临床治愈。有以下几点体会:

1、关于延长治疗:NA的维持治疗是乙肝临床治愈的基础,PEG IFNα是HBsAg清除的推动剂。但是固定疗程限制了抗病毒治疗疗效的最大化。已有多项研究显示延长PEG IFNα治疗可提高患者持久病毒学应答率和HBsAg清除率;

2、关于阶段式治疗方案的设置:PEG IFNα与NA抗病毒联合治疗机制互补,通过阶段式治疗方案,使得HBV DNA高水平、HBsAg高水平患者逐步成为临床治愈的优势患者;

3、关于联合治疗:采用NA长期维持,PEG IFNα分阶段使用的方法,以安全有效为原则,逐步降低HBsAg水平。扩大优势人群比例,对不断晋级的优势人群进行延长治疗,让更多患者获益。

4. 关于ALT升高:PEG IFNα治疗过程中的ALT升高表示机体免疫的激活,可预示更佳的治疗结局。本例患者在联合治疗第8周和延长治疗的第4周均出现了ALT升高,且后续短时间就恢复正常,最终获得了临床治愈。



本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
乙肝,治愈,临床,策略,疗程,治疗

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