女子这次吐血,找不到原因,直到说她有口腔溃疡,医生:这回恐怕要死人了!

2021
05/20

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女子这次吐血,找不到原因,直到说她有口腔溃疡



——正文———



40岁女子,姓 关。

家庭主妇。

1周前关女士开始有咳嗽,刚开始以为是着凉感冒了,买了点止咳药吃,效果不好。后来社区医生还给开了几盒抗生素,吃了之后也依然是咳嗽,没有丝毫好转。

3天前的一次咳嗽,竟然咳出了血。这让她大为惊恐。

怎么办?

正常人咳嗽哪有可能咳出血啊,我是不是得重病了。看着纸巾上沾染的血迹,关女士非常紧张。

赶紧上了医院,医生一听说患者有咳血,首先问关女士回忆一下,到底是咳嗽出血,还是呕吐出血,都是从口腔中吐出来的血,但如果是咳血(咯血),那就意味着是呼吸道的疾病,如果是呕吐出血(呕血)那就是消化道的疾病,两者是不同的。

关女士说,肯定是咳嗽出来的,我边咳嗽边出血啊,以前从来没有过这种情况。我一个姨妈以前也有咳血,后来听说是肺结核,前几年已经去世了,我会不会也是肺结核啊。医生。

看得出关女士非常紧张了。

咯血,首先要考虑肺结核,这是正常思维。毕竟肺结核是很常见的导致咯血的原因,但咯血不总是肺结核,还有很多别的疾病会导致咯血呢,比如支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫病等都会导致咯血,一些血液病也会咯血啊,比如白血病、血友病等等。医生跟关女士解释,目的是解除她心里压力。

殊不知这句话更加增加了关女士的惶恐。

肺癌?关女士嘴唇都颤抖了。肺癌会导致咯血,是的,我一个叔公也是肺癌,后来他的确有咳血,也走了好几年了。关女士越想越害怕。

医生没说更多,拿出听诊器,给她听诊了心肺,听起来还好,除了右下肺有少许湿罗音,其他没有明显异常。

本来说拍个胸片看看的,胸片便宜一些,但是咯血必须要做CT,CT才能看的更清晰一些。医生跟关女士说,是不是肺癌、肺结核、支气管扩张等等,做个CT是有帮助的,如果暂时弄不清楚,还要进一步做很多别的检查,要有心理准备。

胸部CT结果很快出来了:双肺多发片状磨玻璃影,双下肺为主。

医生说,这种状况应当住院检查清楚。双肺多发片状磨玻璃影,一般意味着肺内有炎症,但这种炎症是怎么来的到底有多严重,现在也说不好,住呼吸内科进一步诊治吧。

于是办理了入院手续。

入院常规抽血化验,血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标等等基本都是正常的,白细胞计数偏高一点,还有,那就是贫血。关女士的血红蛋白只有89g/L,这属于轻中度贫血了,但从她脸色上也看不出来有明显的贫血貌。

大概跟她化了妆有关,管床医生跟规培医生说。有时候病人化了妆、涂了指甲、口红等等都会影响病情的判断,要更仔细一些。

现在患者有咯血、肺部磨玻璃影、贫血,诊断不明。上级医师查房时候说。你们怎么考虑?问底下几个年轻的医生。

肺结核首先是要考虑的,毕竟患者家里面有肺结核史,又有咯血,但肺结核多数是上肺、肺尖有病灶,而且典型患者会有低热、盗汗、消瘦等表现,她似乎都没有,需要进一步做抗酸杆菌检查、PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体等等检查,必要时还要留取肺泡灌洗液查找肺结核杆菌。管床医生说。

没问题,常规排除肺结核,这些都可以做。上级医师微笑着说。还有呢。

患者问我有没有肺癌可能性。管床医生接着说,我跟她解释了,从现在的片子上看,不支持肺癌,没有肿块,应该这个可能性很低很低,但也不排除会有弥漫性肺泡癌可能,所以完善肿瘤指标、纤支镜检查等等还是有必要的。

还有支气管扩张,如果患者支气管扩张存在,那也会导致咯血,但CT明确看了,没有支气管扩张,所以这个病虽然常见,但并没有在关女士身上发生,也就暂时不考虑了。管床医生说。这几个都是很常见的引起咯血的病因,需要逐个排除。

肺炎也是要考虑的,另外一个医生补充说,患者感染指标偏高一点,早上有一口痰我看了有点偏黄,加上CT所见,也不能排除有肺炎可能性,抗感染治疗还是必须的。

那贫血呢?患者贫血怎么考虑?上级医师继续问。

咯血本身会导致贫血,但患者咯血量不大,引起贫血的可能性不高,可能还是有别的问题,比如女性每个月月经量会不会过大,或者是不是有痔疮等等,都会导致贫血。管床医生说。

关女士听到这里,赶紧补充说,是的,自己的月经量的确偏多一点,可能跟这个有关。

那得请妇科看看,做个妇科B超还是其他别的,了解一下具体原因,别搞不好有子宫肌瘤。上级医师说。

分析就到此,患者目前咯血原因还不是非常明确,先把上述检查都完善了再说。

用抗生素,覆盖非典型病原体的(比如支原体、衣原体),再用些止血药。上级医师嘱咐说。

结核相关检查都做了,结果也陆续出来了,都是阴性的。

看来不是肺结核。管床医生说。

抗感染治疗了几天,关女士依然有咯血,情况并没有好转,第二天甚至还咯了好大一口血出来,吓了她丈夫一跳。

妇科医生过来会诊了,了解了情况,建议做了妇科B超,结果基本都是正常的,没有子宫肌瘤。而且患者月经量其实不算太多,经量是一次月经的总失血量,正常月经量是20-60ml,超过80ml算是过多,通过更换卫生巾的频率来评估,关女士月经量还属于正常。

贫血应该另有他因。妇科医生说。

痔疮也是有的,偶尔会有些便血,但不严重。关女士自己说。尤其是生了老二以后,有一段时间痔疮非常厉害,出血厉害,但这几年不怎么出血了。

大便常规也留了,潜血试验都是阴性的,这说明患者现在消化道的确没有出血了。

患者只有89g/L的血红蛋白,这个需要好好瞧瞧。上级医师说。

患者虽然有咯血、贫血,但贫血不一定是咯血造成的,可能背后还有一个元凶,这个元凶导致了咯血和贫血。他分析。

继续完善检查,进一步找咯血的病因,毕竟CT有所提示了。

后来又陆续做了纤维支气管镜检查,看到了具体的出血部位。做纤支镜是比较辛苦的,一根5mm粗的管子从鼻腔进入,置入咽喉,通过声门后进入气管,肯定非常难受,所以医生会给患者用些局部麻醉药,减少刺激,但即便如此,关女士还是难受到眼泪飙出来了。

纤支镜下抓取了少许组织送去病理,未见明显异常,没有肿瘤细胞,没有抗酸杆菌(意味着没有结核杆菌)。

一时之间还是不能明确咯血的病因。

关女士还是天天都有咯血,没有缓解的趋势。

头都大了。

这天早上查房,关女士精神比以前差了,言语也不多,估计心里不好受,也担心自己病情。但她见到管床医生后,问有没有一些治疗口腔溃疡的药啊,我这口腔溃疡的毛病又犯了,很痛。

看得出她口腔溃疡真的厉害,因为说话都有点含糊了。

口腔溃疡过几天就好了,用药效果也不是太好。管床医生说。

我的跟别人的不一样,我这一溃疡就是好几个洞,甚至十几个洞都有可能,很夸张的,饭也吃不了,只能喝点粥。经常会溃疡,都好几年了。而且今天有点发热了,早上护士测量了体温,38°C。

管床医生也知道了,护士一大早也跟她说了,9床(关女士)有低热。

让我看看你的溃疡,到底有多厉害。管床医生说。

关女士轻轻张开了嘴巴,果然,口腔内部好几个溃疡灶,大的甚至有将近1cm。

还有,我老婆好像对这个药过敏啊,今天一上这个药,就有点不舒服,刚刚鼻梁这里还起了点皮疹,你看。关女士丈夫指着妻子鼻梁说。

过敏?管床医生疑惑。这个药都用了几天了,要过敏早就过敏了。

但她今天鼻梁这里的确多了一点皮疹。

管床医生也留意到了,患者鼻梁这里有一块红斑,圆形红斑,有点突兀。

那一霎,他恍然大悟。然后给关女士手脚、躯干都看了,其他部位皮疹不明显,就是鼻梁这里有一块皮疹。

瘙痒么?

不痛不痒。关女士说。

关节痛不痛?又问。

草草结束了查房,赶紧回去查阅关女士的检查报告。该死,患者入院的时候没有查风湿免疫一套指标。

赶紧录入医嘱,今天就查。管床医生跟规培医生说。

他想到了什么这么紧张呢?

患者的口腔溃疡、皮疹,给予了管床医生强大的提示!

还有不明原因的贫血!不明原因的咯血!

这一切加起来,似乎跟风湿免疫方面疾病沾边啊!风湿免疫那一套疾病,基本上都会影响全身各组织,尤其是皮肤、关节、粘膜、造血系统等等,另外,患者还有低热呢,这更是强烈提示风湿免疫方面疾病啊。

请示了上级医师后,同意请风湿免疫科医生过来会诊。

风湿免疫科医生过来后,指着患者鼻梁上的皮疹,说这样的皮疹可能是系统性红斑狼疮,但也说不定,只是直觉而已,这样年纪的女性病人,还是要高度警惕的。

完善相关检查吧,风湿免疫一套全查了。会诊医生建议。

2天后结果出来,自身免疫抗体中抗核抗体阳性1:1000颗粒型,胞浆抗体pANCA阳性,抗Sm抗体阳性,补体C3很低,会诊医生说,这提示系统性红斑狼疮正在活动呢。

参照了诊断评分,会诊医生认为诊断系统性红斑狼疮是没问题的。

几个年轻的医生听说咯血的那个患者竟然是系统性红斑狼疮,每个人都瞪大了眼睛,简直不敢相信。上级医生说,不要以为你们在呼吸科,那么来到呼吸科的病人就都是呼吸科的疾病,病人的疾病是不长眼睛的,它们经常乱窜,这就需要我们内科医生要有多学科知识,要时刻有一双锐利的眼睛,把凶手揪出来。

说到这里,上级医师笑了笑,说这次我也看走眼了,没有及时判断出是这个SLE(系统性红斑狼疮)。

众人都被上级医师这句话逗乐了。

系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,说白了,就是患者体内免疫系统出现了问题,免疫系统会攻击自己的器官或者组织,导致多系统损害,至于为什么会导致免疫系统出问题,现在还搞不清楚,可能跟基因有关,可能跟环境有关,搞不清楚。所以没办法预防,更加不能彻底治愈。

患者表现出的症状几乎是包罗万象了,而且早期几乎没有典型症状,经常被误诊。内分泌科医生分析说。

多数患者会有发热、皮疹(脸颊、鼻梁处为主,像蝴蝶一样的红斑),蝶形红斑应该是相对比较典型的,但是不总是有。还会有肌肉关节疼痛、肾脏损害、心血管损害、肺炎、胸腔积液等等,少数情况患者会有肺泡炎症剧烈而出血,表现为咯血,关女士的咯血可能跟这个有关。

此外,系统性红斑狼疮患者还会有神经系统表现,比如意识错乱、癫痫、抽搐等等,血液系统方面也会有表现为贫血、血小板减少等等,都是因为炎症破坏导致的。

总之,系统性红斑狼疮的临床表现真的是多种多样,让人眼花缭乱,误诊也是经常发生的。

既然知道是这个病了,能治愈吗?关女士问。

治愈是很困难的,但是很多病人都可以通过合理治疗达到长期缓解的目的,也就是说,带病生存。内分泌科医生解释说,这个要有心理准备,是个持久战。

关女士非常失望。

没有治愈的病,总感觉自己是个病人。

而且有肺泡出血的,预后比较差。内分泌科医生这句话没敢在关女士面前说,而是跟她丈夫说了。这样的情况,死亡率可能会在50%以上。有些可能会因为大出血而导致窒息,发病异常迅速。

听到这样的话,关女士丈夫更紧张了。

患者目前这样的情况比较严重,有肺泡出血,要激素冲击了,用大剂量的激素,尽快把体内的炎症、紊乱的免疫情况压制下来,减少器官损害,才可能有机会。内分泌科医生说。但大剂量激素也会带来很多不良反应,比如胃肠道出血、继发感染等等,是个两难窘境。

但没办法,激素冲击还是得用。他舒了一口气后说。

关女士及其丈夫没有别的办法,只能听医生的。

签字同意激素冲击治疗。

按以前,这样的病人我们都是要沟通好的,别看她现在还能走能动,说不定过几天就要去ICU了,然后就不行了。沟通就靠你们自己了哈。内分泌科医生临走前跟管床医生说。

这的确有压力。

诊断明确,用药清晰,剩下的好像就靠运气了。毕竟疾病都是个体差异的,有些人有效果有些人没效果,这是运气,当然也有可能是医生对疾病的把握还不是100%,否则应该不存在运气成分的。就好像维修手机一样。

可惜的是,人体不是手机,最精密的手机也比不上人体复杂程度的1/100。

幸运的是,经过5天的激素冲击治疗,还有一些免疫抑制剂联合使用,关女士情况有所好转。

首先表现为咯血似乎有所缓解,逐步停止咯血了。

也没发热了。

总体情况还算稳定。

这让所有人都松了一口气。

担心的激素的不良反应并没有发生,这算是运气好了吧。

出院的时候,关女士带了很多药,其中最重要的一个药就是泼尼松,这也是一种激素,口服激素,医生说,这个药要长期用,具体用多久,到时候到风湿免疫科门诊随诊,调整剂量,自己不要擅自停药。你是免疫紊乱了,必须要用这种激素来抑制免疫,否则会有器官损伤的。

关女士虽然这次走运了,但她不是很开心,因为从此以后,她就是个慢性病人了。而且还是一种不可治愈的疾病。

其实也没那么糟糕,很多病人都控制的很好的,要摆正心态。医生说。

病不在你身上,站着说话不腰疼啊。关女士转过身心里默念。

完。

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关键词:
口腔溃疡,肺结核,吐血,原因,激素,皮疹,肺癌

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