文献精读 |持续性与间歇性脊髓刺激:影响临床疗效的因素分析

    2008年1月1日至2009年12月31日期间，在一所疼痛医疗中心和一家宗教医院接受SCS治疗的患者（包括新植入SCS系统的患者和调整原有SCS系统的患者），其中仅纳入已植入脉冲发生器(IPG)和使用SCS系统治疗并接受电话访谈的患者。本研究收集了61例患者的完整数据，访谈时间为2010年7月1日至2011年1月31日。访谈内容包含以下问题：

· 首选的日间和夜间刺激模式(连续或间歇)

· 通常的刺激强度(阈值以下/略高于阈值/明显高于阈值)

· 无SCS的平均、最大和最小疼痛强度，用0到10的数值评分(NRS)测量

· 有SCS的平均、最大和最小疼痛强度，用0到10的数值评分(NRS)测量

· 每日刺激期的次数和平均持续时间

· 停止SCS后止痛效果的平均持续时间

· 止痛药物摄入程度

    在收集的61例符合条件的患者中，有39例男性，22例女性（Fig 1），平均年龄为54.65岁（范围34-77岁，标准差SD：10.23岁）。首次SCS植入至今的平均时间为3.4年（范围：1-20年，SD：3.63年）。诊断包括26例患者腰椎手术失败综合征(FBSS)，1例（腰椎手术后神经根病），15例患者（下肢，10例患者；上肢，5例患者）外周神经性疼痛，3例患者（均为下肢）多发性神经病变，1例患者中枢性神经性疼痛，5例患者集群头痛，5例患者出现CRPS（上肢，3例患者；下肢，2例患者），2例患者出现上肢幻肢痛，3例患者出现外周血管疾病，1例患者出现心绞痛。

    除了有和无刺激下的最大疼痛强度（p = 0.0079和p = 0.0130），两家机构间数据分析显示疼痛评分、刺激模式、感觉异常覆盖范围和患者满意度没有统计学显著差异。

▲ Figure 1

    在61例的患者中，17例患者在白天和夜间连续使用刺激器；10例患者白天和夜间间歇性使用刺激器；23例患者仅在白天进行间歇刺激；4例患者在白天间歇刺激，夜间连续刺激；7例患者仅在白天进行连续刺激（Fig 2）。研究者分析发现进行连续刺激的患者在没有刺激的情况下疼痛评分有升高的趋势，但无统计学差异。间歇性使用和连续性使用神经刺激系统的患者之间的总体效果没有差异（Fig 3）。

▲ Figure 2

▲ Figure 3

    患者在未进行神经刺激时的平均疼痛评分(NRS)为6.30(SD:2.51)，平均最高NRS为8.06(SD;2.06)，平均最低NRS为4.69(SD:2.81)。

   患者在进行SCS下，平均NRS为3.19(SD:2.26)，平均最高NRS为4.89(SD:2.75)，平均最低NRS评分为2.10(SD:2.01) (Table 1)。诊断为FBSS的患者和其他诊断的患者，在有刺激和无刺激的情况下的平均疼痛评分、最大疼痛评分和最小疼痛评分，以及刺激的效果没有差别。周围神经病患者(第二大患者组)在疼痛分级或SCS效应等级上没有差异(Table 1)。

▲ Table 1

    研究者发现患者在SCS治疗停止后，疼痛完全缓解和疼痛部分缓解情况如Fig 4（左图为疼痛完全缓解，右图为部分缓解）。

▲ Figure 4

    从以上数据可以得出SCS完全缓解疼痛的平均时间在一个小时内，部分缓解疼痛的平均时间在90分钟内。然而，这些数据并不服从高斯分布。患者有可能有很长或很短的无痛间隔。无痛间期在中等范围内的患者较少。

    进行间歇性刺激的患者在SCS结束后的疼痛缓解时间显著长于进行连续刺激的患者（Fig 5；p < 0.01）。

▲ Figure 5

    37例患者报告神经刺激引起的感觉异常覆盖整个疼痛区域，24例患者表示感觉异常覆盖不完全。当患者被问及哪个区域感觉异常缺失时，尽管最初向患者提供的一般信息是腰背部不在SCS治疗的重点上，但更常将腰背部区域命名最多。报告完全覆盖感觉异常的患者对疼痛评分的平均影响（NRS无刺激-NRS刺激评分）略高于报告不完全覆盖的患者，但这些差异没有统计学意义。不完全感觉异常与完全缓解疼痛的持续时间或任何缓解疼痛的效果小于30min之间无统计学显著相关性（分别为p = 0.1767和p = 0.1780）。

    本研究中有50例患者经常使用镇痛药物。其中，26例患者使用非甾体类抗炎药，6例使用弱阿片类药物，22例使用强阿片类药物，3例使用肌肉松弛剂，14例使用抗惊厥药，16例使用抗抑郁药，11例使用其他镇痛药物。13例患者使用3种或以上不同镇痛药，16例患者使用2种镇痛药，21例患者使用1种镇痛药，11例患者未使用镇痛药。

    20例患者报告了令人不适的副作用，例如IPG侧疼痛（11例患者）、电极区域疼痛（4例患者）、不良刺激（3例患者）或IPG和电极均疼痛（2例患者）。41例患者报告无不良副作用。44名患者将装置的操作便利性评定为“非常好”，15名患者评定为“好”，2名患者评定为“满意”。没有患者将装置的操作评定为“差”或“非常差”。46例患者对SCS非常满意，14例满意，8例未定，3例不满意，没有患者对SCS非常不满意。55例患者将接受刺激器再次植入，而6例患者不再接受植入。

    对不同诊断分组（FBSS、周围神经病变和其他诊断）以及电极位置是颈椎还是胸腰椎的结果进行分析（Table 1）。不同诊断/电极导线位置组之间无统计学显著差异。在所有组中，患者采用间歇性刺激的频率高于连续刺激。与其他组相比，在FBSS组中，更多的患者使用“略高于”或“低于”阈值的刺激，而不是“高于阈值”的刺激。在疼痛评分（接受和未接受刺激）、每日刺激频率和持续时间以及停止刺激后的无痛间隔方面，未发现诊断/电极定位组之间存在明显差异。与其他组相比，在FBSS组中，更多的患者报告了不完全的感觉异常覆盖，因为腰部的“缺失”覆盖（p < 0.01）。

   本研究发现，SCS在间歇刺激模式和持续刺激模式下的疗效相当，但影响SCS治疗缓解疼痛的相关因素仍需要进一步研究。