Stroke:早期梗死生长速度与取栓术后的预后

2021
05/19

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天坛晓川大夫
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几项随机对照试验证实,血管内血栓切除术(EVT)对经过筛选的发病24h内的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者是有效和安全的。最初的影像学卒中大小和从最后看起来正常(last-known well,LKW)到开始治疗的时间仍然是影响临床预后的两个重要变量。这两个变量的组合代表了卒中进展和梗塞增长。
卒中的进展可能因患者而异,因为一些患者可能进展迅速,在短时间内形成大面积梗塞;而另一些患者进展缓慢,发病到影像学检查的时间尽管很长,但是梗塞面积较小。不同患者之间缺血损害的进展是不同的,这与低灌注的严重程度和侧枝血流状态有关。侧支循环良好且持续时间长的患者往往进展缓慢,而那些大片脑区严重灌注不足的患者则加速了缺血性损害的进展。
大部分患者,包括在较早和较晚时间窗的血栓切除随机临床试验,在纳入研究时具有最小至轻度的缺血性改变。参加DAWN试验和DEFUSE 3试验的患者尤其如此,因为从LKW到影像学检查的时间已经过了几个小时,这些患者的梗塞生长速度较低,被认为是缓慢的进展者。较早时间窗的试验大多将最初影像学显示缺血性改变最小的患者随机分组,并且仅纳入了极少数早期显著缺血性改变的患者。然而,许多患者,即使较早就诊,卒中进展也可能很快并且梗死区域较大。这些快速进展者基本上未被纳入到EVT试验中,但在日常实践中却很常见。此外,他们对血栓切除术的反应也未被特征化,并且可能与缓慢进展者的反应不同。还有,对于延迟再灌注对临床结局的影响,快速进展者比缓慢进展者更大。

早期梗死生长速度(early infarct growth rate,EIGR)取决于最初卒中大小(基于灌注成像的缺血核心体积,定义为rCBF<30%的体积)和从发病到进行影像学检查的时间,并且定义如下:
2021年来自美国的Amrou Sarraj等在 Stroke 上公布了SELECT 试验的二次分析结果,评估血栓切除术后患者的预后与其EIGR(缓慢与快速进展者)的关系。还根据患者的EIGR,评估了治疗时间对EVT预后的影响等。
本研究是 SELECT 研究的二次分析。SELECT 是前瞻性多中心队列研究,纳入了发病24h 内的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者,NIHSS>=6分。所有患者皆进行了取栓前的影像学检查,包括平扫 CT、CTA 和 CTP,采用 RAPID 软件定义错配。所有符合 SELECT 入选标准的患者均被纳入该分析,包括 EVT 患者和内科治疗的患者。
早期梗死增长速度(EIGR)定义为灌注成像的缺血核心体积( rCBF<30%)除以从LKW到成像的时间(见上面公式)。通过最大化敏感性和特异性的总和来确定最佳的EIGR临界值,以使其与良好预后的关系达到最佳,并提高其可预测性。如果EIGR<临界值患者被指定为缓慢进展者,如果EIGR≥最佳临界值则为快速进展者。良好的侧支循环定义为CTP上低灌注强度比(Tmax>10s 的体积/Tmax>6s的体积)<0.4,CTA上侧支循环评分>2。主要结果是90天的功能独立性(mRS 0–2)。

在445名知情同意的患者中,361例(285例EVT,76例内科管理)符合研究纳入标准。最佳EIGR<10ml/h;200例 EVT 属于缓慢进展者,85例为快速进展者。快速进展者的NIHSS评分中位数较高(19 vs 15,P<0.001),从LKW到腹股沟穿刺的时间较短(180 vs 266分钟,P<0.001)。缓慢进展者的侧枝较好(CT灌注上):低灌注强度比(aOR:5.11[2.43–10.76],P<0.001)和CTA侧枝循环评分(aOR: 4.43[1.83–10.73],P=0.001)。校正年龄、NIHSS、腹股沟穿刺时间、再灌注(mTICI≥2b)、静脉tPA 溶栓和转移状态后,EIGR与EVT后的功能独立(aOR:0.78[0.65–0.94],P=0.01)独立相关。缓慢进展者的功能独立比例较高(121[61%] vs 30[35%],P<0.001),并且经过EVT治疗后缓慢进展者达到 mRS 0-2的可能性是快速进展快者的3.5倍(aOR=2.94[95%CI,1.53-5.61],P=0.001)。无论时间窗较好还是较晚,快速进展者的临床预后都明显较差。EIGR每增加5ml/h,预后良好的几率降低14%(aOR,0.87[0.80–0.94],P<0.001),快速进展者下降更快。
最终作者认为,EIGR与侧支循环状态和EVT后临床结局密切相关。与发病6小时内接受EVT的患者相比,快速进展者于发病6小时后接受EVT治疗的预后更差。
文献出处:
Stroke. 2021 Jan;52(1):57-69. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030912. Epub 2020 Dec 7.
Early Infarct Growth Rate Correlation With Endovascular Thrombectomy Clinical Outcomes: Analysis From the SELECT Study

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关键词:
缺血性,影像学,取栓,患者,灌注,侧枝,梗塞

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