用「胶质瘤」开启「神经系统肿瘤」之门（下）

定义：

毛黏液星形细胞瘤（如下图）是一种毛细胞样肿瘤，与毛细胞型星形肿瘤密切相关，具有明显的黏液样基质和以血管为中心的形态单一的双极性肿瘤细胞，通常没有Rosenthal纤维和透明滴。

 

大体：

常为实性胶状肿物，至少在一些部分，肿瘤可浸润脑实质，因此很难确定肿瘤边界。

光镜：

显著的「黏液样基质」再加上经典的「假菊形团结构」是诊断该病的二要素。

假菊形团结构（如下图）：相对单一形态，中等大小，双极性细胞沿着血管周围放射状排列。

 

免疫组化：

GFAP，S-100蛋白，Vimentin，NSE均（+）；Syn和CgA（-）；Ki-67增殖指数（2%-20%）。

「毛黏液样星形细胞瘤」比「毛细胞型星形细胞瘤」更具侵袭性，前者的局部复发和脑脊液播散比后者更为常见。

定义：

是一种预后较好的星形细胞瘤，通常发生于儿童和年轻人，好发于大脑半球的表浅部位，常侵及脑膜。典型的组织学特征包括：表达GFAP的多形性细胞和脂质化细胞，这些细胞常被网状纤维和嗜酸性颗粒小体/透明滴所包绕（下图为多形性黄色星形细胞瘤大体观）。

 

光镜：

“多形性”（如下图右侧）：肿瘤组织表现多样，可见梭形成分混着单核或多核星形巨细胞，细胞核的大小和染色差别很大。（下图左侧显示了位置比较浅表）

 

“黄色”：指肿瘤中的许多瘤细胞内含有脂肪。脂肪小滴占据了肿瘤细胞的大部分，把细胞器和胶质纤维挤向周边。这些细胞，无论是常规染色还是GFAP染色（如下图左侧）都可显示星形细胞特征。（右图为Syn染色）

 

定义：

好发于年轻人的弥漫浸润性星形细胞瘤，以细胞高分化，生长缓慢为特点；肿瘤可发生于中枢神经系统的任何部位，但更多见于幕上，并具有恶变成间变型星形细胞瘤的潜能，最终发展成胶质母细胞瘤。

大体：

肿瘤组织色灰红，由于肿瘤浸润的特性，肿瘤的边界不清，内有微小囊肿，囊为浅黄色蛋白性囊液。

光镜：

弥漫性星形细胞瘤由分化好的纤维性或肥胖性星形胶质细胞构成，背景疏松，常有微囊形成，核分裂象常没有。当出现坏死或微血管增生不能诊断弥漫型星形细胞瘤。在HE染色的组织切片中，辨认肿瘤性星形细胞主要看核的变化（详见下文）。

 

纤维型星形细胞瘤（如上图）：瘤细胞不密集，分布不均，胞浆不多有轻度异型性，核布列在胶质纤维网上，核分裂很少见，有微囊（微囊如下图），GFAP（+），Ki-67<4%。

 

下图为纤维型星形细胞瘤的免疫组化染色：左侧为GFAP，右侧为Ki-67。

 

 

肥胖细胞型星形细胞瘤（如上图），瘤组织内多数肥胖胞浆嗜伊红染色的星形细胞瘤，核小偏位，其间为粗糙的胶质纤维网，血管周围淋巴细胞浸润（如下图），GFAP（+），Ki-67<4%。易恶变呈胶质母细胞瘤。

 

下图为肥大细胞型星形细胞瘤的GFAP染色。

 

原浆型星形细胞瘤（如下图）：是比较少见的亚型，含大量瘤性星形细胞，细胞体积小，依稀可见含少量胶质细丝的胞突，少许GFAP表达，黏液变性和微囊形成是常见的特征性改变。

 

在定向穿刺活检时，弥漫性星形细胞瘤需要与胶质增生鉴别，鉴别诊断的要点需要从以下两个方面去思考：

1）HE染色：胶质增生是反应性病变，核增大，胞浆明显，与肥胖的星形细胞类似，很少在同一时间同一区域呈一致性变化，所以常表现为不同形态的星形细胞混在一起。而弥漫性星形细胞瘤，核常常一致，背景密度正常或胞突增加。

2）免疫组化：IDH-1配合P53和Ki-67有助于鉴别肿瘤和增生。肿瘤时IDH-1（+），P53（+），Ki-67增值指数高；增生时IDH-1（-），P53（-），Ki-67增值指数低。

定义：

间变型星形细胞瘤是弥漫浸润的恶性星形细胞瘤，始发于年轻人，多位于大脑半球，组织学表现为：核异性型，细胞密度增加和明显的增殖活性，起源于低级别的星形细胞瘤（WHO II级），具有发展称为胶质母细胞瘤的倾向。

大体：

肿瘤组织色灰红，有出血，边界不清，可有囊性变。

 

光镜：

可见明显的核异性型（如上图及下图，下图中注意核分裂），可见核内包涵体和多核细胞，瘤内小血管增生，免疫组化GFAP（+），Ki-67增生指数：5%-10%。当出现肿瘤性坏死灶时，说明已经恶变为胶质母细胞瘤。

 

下图为GFAP免疫组化染色：左侧无着色，右侧有着色。

 

下图为MIB1染色。

 

定义：

胶质母细胞瘤是恶性程度最高的星形细胞肿瘤，由分化差的肿瘤性星形细胞构成。组织学特征包括：细胞多形性，核不典型，高分裂活性，血管血栓形成，微血管增生和坏死。

有50%的胶质母细胞瘤病例的病程不足3个月。主要症状是急剧进展的颅内压增高和一些非特异的神经科症状。

大体：

瘤组织在脑内浸润性生长，因出血和坏死呈多彩状，部分病例肿瘤侵及皮质层，脑回增宽，甚至侵及软脑膜和硬膜。

光镜：

 

1）多形性胶质母细胞瘤（如上图）：瘤细胞密集，核异性型和多形性均见，见有多数单核和多核巨细胞。

 

2）小细胞增殖型胶质母细胞瘤（如上图）：密集的小型瘤细胞增殖，多数核分裂，坏死易见，坏死周围有瘤细胞栅状排列。

 

3）血管坏死型胶质母细胞瘤：瘤组织内小血管增生，血管壁变性坏死，血管内皮细胞和外膜细胞增生，甚至形成肾小球样结构（如上图）。

 

4）巨细胞型胶质母细胞瘤（如上图）：有的胶质母细胞瘤瘤组织内有大量的怪异型巨细胞，经免疫组化GFAP标记，这些怪异型巨细胞标记阳性，说明为星形细胞源性。

5）胶质母细胞瘤组织内出现肉瘤结构：可以表现为纤维肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤或肌源性肉瘤。

 

 6）血管型胶质母细胞瘤（如上图）：瘤组织内除了多形性胶质母细胞瘤的特点以外，瘤细胞间穿插大量的血管成分。

近一个世纪以来，脑肿瘤的分类一直是基于光镜下相似的组织学特征，免疫组化以及电镜下的超微结构特征。但是，在2016版WHO中，打破了这近百年的传统，并将成熟的分子学特征纳入弥漫性胶质瘤的分类中，具体如下图。

 

需要注意的是，在以往的分类中，都是按照「星形细胞肿瘤」或「少突胶质细胞肿瘤」等不同的组织学形态分别归类。但是，现在所有「弥漫性胶质瘤」，无论是“星形”还是“少突”，都被归类在一起。这种调整不仅是基于它们的生长模式和行为，更重要的依据是它们拥有共同的IDH1和IDH2的基因突变。

从致病的角度来看，它提供了基于基因型和基因表型的分类；从预后角度来看，它将具有相似预后的肿瘤进行分组；从治疗角度来看，它为靶向药物治疗提供了临床依据。也正是因为如此，分子遗传学诊断被引入到胶质瘤的病理报告中。

（本文图片来源：2016版WHO ，刘彤华诊断病理学第3版以及第8版组织胚胎学。）