精细化容量管理

精细化管理是一种理念，一种文化。它是源于日 本20世纪50年代的 一种企业管理理念，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现 代管理的必然要求。

液体治疗、容量管理是所有麻醉医师在日常工作中都会涉及的问题，是否也能实现精细化呢？

容量治疗的干湿之争一直存在：

1831年欧洲霍乱大流行时，0.9%氯化钠用于液体治疗

1882年，Hamburger提出0.9%的氯化钠溶液即----生理盐水，其特点为液体中盐的浓度与血液中盐的浓度一致，但氯离子浓度高于血液，可致高氯血症性酸中毒。

1883年，Ringer 从蛙心灌流实验中提出了含钾、钙和碳酸 氢根的生理盐水，即林格液。

1932年，Hartman在治疗酸中毒的病人时发现，使用乳酸盐替换碳酸氢 盐，在体内可缓慢地转换为碳酸氢盐，避免了并发代谢性碱中毒的风险。这种改良的液体称为Hartman液，也称乳酸林格液。

1979年，醋酸缓冲体系--醋酸钠林格液，不产生乳酸，对肝脏的依赖性较小，减小机体负担；又称为“第四代晶体”，后来又产生了复方制剂

2010年，日本大冢，“第五代晶体”--碳酸氢钠林格液，无须经过三羧酸循环，直接起效；生理性碳酸缓冲体系，不增加肝肾负担

液体治疗专家共识摘要

1.补多少

应重视麻醉手术期间的 液体治疗（Ａ级）

维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量

4-2-1公式

累计丢失量+生理需要 量+继续丢失量+液体再 分布量

2.补什么

晶体优先

胶体少于晶体

重视人工胶体溶液的药理 特性和临床应用（C级）

血制品

Hb<70g/L输血，重症患者 应维持Hb>100g/L （C级）

PLT< 50×109/L，每单位浓 缩血小板↑7.5-10×109/L

关于输注FFP、冷沉淀或相 应的凝血因子（D级）

3.怎么补

液体治疗目标

心血管功能状态匹配的循环容量：最佳心输出量，组织灌注，器官功能

目标导向性输液--GDT

（1）血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）

（2）容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或Flotrac法测定）

（3）氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）

• Resuscitation复苏

• Routine maintenance 日常维持

• Replacement纠正失衡

• Redistribution重分布

• Reassessment 再评估

  
  

容量评估：

• 低血容量指征：

  收缩压<100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>90次/min，呼吸频率>20 次/min。

  
  

• 被动抬腿试验：

  将平卧病人的腿抬高45°，如30～90s内血流动力学指标改善，即提示病人可能需要静脉补液；而如果病人指标变差，特别是呼吸困难，多提示液体负荷过度。

监测方法：

• 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）

  
  

• 大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的 变化（C级）
  

  
  

• 重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平 衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）

尚无直接、准确监测血容量的方法，需进行综合监测、评估、判定， 指南认为FloTrac：是目前临床监测血容量的相对有效方法。

1988年Shoemaker等提出外科目标导向性液体治疗（goal directed fluid therapy，GDT）的概念。

2001年早期目标导向性液体治疗（early goal directed fluid  therapy,EGDT）协作组提出了外科输液应满足的4个目标：

• 中心静脉压 8~12mmHg （1mmHg= 0.133kPa）

• 平均动 脉压≥65mmHg

• 每小时尿量≥0.5mL/kg

• 混合静脉氧饱 和度≥70%。

容量反应性监测分类

• 在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反映容量负荷

  Diebel LN, Arch Surg. 1992,127:817

• 心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制 性心肌病等)

• 胸内压升高（急性肺/胸壁损伤）

• 腹内压升高

• 二尖瓣病变

• 肺动脉导管位置不正确

容量性肺动脉导管（Volumetric  Pulmonary Artery Catheters）

• 连续测定CO(CCO)

• 混合静脉血氧饱和度(SvO2）

• 直接连续测量每搏量(SV)

• 右心室舒张末容量(RVEDV)

• 右心室收缩末容量(RVESV)

• 连续测定右心室射血分数(RVEF)

• 计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)

与压力指标比RVEDV是反映容量状态的良好指标

RVEDVI 在预测液体治疗反应性方面作用有限,进行 液体治疗时不能仅仅将RVEDVI的绝对值作为依据

SVV测得的手段

• 经食道超声心动图(TEE)

• PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)

• FloTrac技术(脉搏波形分析)

• 即使在心脏功能不全的患者<35%vs>55%，SVV仍可很 好地预计液体治疗的反应性

• SVV的连续、即时监测，可随时为临床提供患者容量状态 的信息

• 因此，结合CO的即时测定，监测SVV可优化 临床的液体 治疗方案，避免容量不足或过多造成的不良后果

脉压变异系数

• 在一个呼吸周期中，脉压和 动脉收缩压的变化

• (PP & SP)

• 最初的描述见于30多年前

• 与输液量的反应呈线性关系

潮气量冲击法tidal volume challenge

• 短时间将潮气量由 6 ml/kg PBW 到 8 ml/kg  PBW ，1 min 观察PPV的变化，阈值3.5%

• (ΔPPV6–8)为从基线 PPV6到8 ml/kg PPV8时 的PPV变化可以提高PPV预测液体反应性的 准确性

• 敏感性 94% 和 特异性 100%

• 此法可以用于潮气量<8ml/kg