精细化容量管理

2021
05/19

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米勒之声
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01

何谓精细化容量管理?


精细化管理是一种理念,一种文化。它是源于日 本20世纪50年代的 一种企业管理理念,它是社会分工的精细化,以及服务质量的精细化对现 代管理的必然要求。


液体治疗、容量管理是所有麻醉医师在日常工作中都会涉及的问题,是否也能实现精细化呢?


个性化

精细化

规范化


 
 

容量治疗的干湿之争一直存在:



02

晶体液与液体治疗的开始


1831年欧洲霍乱大流行时,0.9%氯化钠用于液体治疗


1882年,Hamburger提出0.9%的氯化钠溶液即----生理盐水,其特点为液体中盐的浓度与血液中盐的浓度一致,但氯离子浓度高于血液,可致高氯血症性酸中毒。


1883年,Ringer 从蛙心灌流实验中提出了含钾、钙和碳酸 氢根的生理盐水,即林格液。


1932年,Hartman在治疗酸中毒的病人时发现,使用乳酸盐替换碳酸氢 盐,在体内可缓慢地转换为碳酸氢盐,避免了并发代谢性碱中毒的风险。这种改良的液体称为Hartman液,也称乳酸林格液。

1979年,醋酸缓冲体系--醋酸钠林格液,不产生乳酸,对肝脏的依赖性较小,减小机体负担;又称为“第四代晶体”,后来又产生了复方制剂

2010年,日本大冢,“第五代晶体”--碳酸氢钠林格液,无须经过三羧酸循环,直接起效;生理性碳酸缓冲体系,不增加肝肾负担

     



 
 
 
 
 


03

补什么 ?——晶胶之争 


  • 二次世界大战期间,首次出现了使用血浆复苏的 概念-------晶胶之争序幕拉开


  • 血浆和白蛋白昂贵且资源有限,故开发了血浆的代用品----高、中、低取代级的羟乙基淀粉


羟乙基淀粉与Boldt造假事件风波

德国Ludwigshafen大学医学院Joachim Boldt曾是全球知名的麻醉领域专家,有多篇关于羟乙基淀粉和白蛋白的对比研究,大量的数据一度证明羟乙基淀粉优于白蛋白!以至于很多基于当时文献的META分析可以得出:输注白蛋白增加危重病人的病死率。2009年12月A&A杂志发表了他的一项研究,比较羟乙基淀粉和白蛋白对术后炎症因子和全身脏器功能的影响,数据过于完美,遭到读者质疑,这次逐渐揭开了其学术造假行为,发现有超过90篇羟乙基淀粉的临床研究完全是闭门造车的产物,既未通过伦理审查,而且也多年没有用过白蛋白。自从被揭发后Boldt的撤稿数量一直稳居全球学术论文个人撤稿数量的第二位,撤稿总数量达到了153篇。2013年3月, acqui Wise在BMJ专门刊登了一篇有关Boldt的文章,题目为“Boldt: the great pretender(Boldt:大造假者)”


然后,有心的学者剔除了Boldt的论文后对相关文章重新做荟萃分析,发现羟 乙基淀粉效果不优于晶体,并且发现其所致病死率和肾脏 损伤发生率明显增加


从而一度让麻醉医生对羟乙基淀粉产生极大的怀疑


不过更多学者认为对于羟乙基淀粉还是应该基于事实来客观看待,而不是一边倒,从一个极端走向另一个极端,限制其适应证可能更加稳妥

????加拿大:2013.2清除Boldt J 的造假结果后

n=10880 重症患者 接受HES 的重症患 者死亡危险比为 1.07,肾功能衰竭 危险比为 1.27


去除Boldt J 的 7篇(590 例) 造假文 章后,死亡危险比 为 1.09,肾功能衰 竭危险比为 1.32


????欧洲药管局

  • 2013.6VISEP、6SCHEST ):HES 的使用风险超过其获益,建议暂停

  • 欧洲麻醉医师学会:以上有方法学缺陷,HES 补充血容量挽救大量患者

  • 2013 .10欧洲药物警戒评估委员会:HES 不再用于脓毒症、烧伤和重症患 者,增加肾脏损伤和死亡的风险,但可用于因急性失血导致的低血容量患 者,但使用时间≤ 24 h,监测肾脏功能


????澳洲健康与药品管理局

????加拿大卫生局

????日本药品食品管理局

低血容量患者,使用后需要监测肾功能至少 90 d

????美国食品药品管理局:

2013年 6 月 24 日黑框警告:2013年 10月 29日修订万汶禁忌症:

  1. 不能用于脓毒症患者,因可增加死亡和肾替代治疗的风险;

  2. 不能用于严重肝脏疾病的患者;

  3. 不能用于已知对HES 过敏的患者;

  4. 不能用于容量过荷的患者;

  5. 不能用于存在凝血或出血性疾病的患者;

  6. 不能用于与低血容量无关的无尿或少尿患者;

  7. 不能用于透析患者;

  8. 不能用于严重高钠或高氯患者;

  9. 不能用于颅内出血患者


吴新民教授:羟乙基淀粉的争论《中华麻醉 学杂志》2014 年 3 月第 34 卷第 3 期P257-260

临床容量治疗时,只要严格掌握各种HES  的适应证和禁忌证、用法用量及注意事项, 就能产生良好的效果,造福于广大的患者。




麻醉手术期间液体治疗专家共识

------2014版中国麻醉学指南与专家共识


 


液体治疗专家共识摘要


1.补多少


应重视麻醉手术期间的 液体治疗(A级)

维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量

4-2-1公式

累计丢失量+生理需要 量+继续丢失量+液体再 分布量


2.补什么


晶体优先

胶体少于晶体

重视人工胶体溶液的药理 特性和临床应用(C级)

血制品

Hb<70g/L输血,重症患者 应维持Hb>100g/L (C级)

PLT< 50×109/L,每单位浓 缩血小板↑7.5-10×109/L

关于输注FFP、冷沉淀或相 应的凝血因子(D级)


3.怎么补


液体治疗目标

心血管功能状态匹配的循环容量:最佳心输出量,组织灌注,器官功能

目标导向性输液--GDT

(1)血流动力学目标(中心静脉压或肺毛细血管楔压)

(2)容量目标(左心室舒张末期容积,食道超声或Flotrac法测定)

(3)氧合目标(混合静脉血氧饱和度或氧运输量)


 

正常人体组织的水分布




静脉液体疗法5R原则



  • Resuscitation复苏

  • Routine maintenance 日常维持

  • Replacement纠正失衡

  • Redistribution重分布

  • Reassessment 再评估


容量评估:


  • 低血容量指征:

    收缩压<100mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率>90次/min,呼吸频率>20 次/min。


  • 被动抬腿试验:

    将平卧病人的腿抬高45°,如30~90s内血流动力学指标改善,即提示病人可能需要静脉补液;而如果病人指标变差,特别是呼吸困难,多提示液体负荷过度。


监测方法:


  • 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化(C级)


  • 大手术的患者需常规监测CVP,重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术,监测血流动力学的 变化(C级)


  • 重视术中动脉血气的常规监测,及时了解电解质、酸碱平 衡、血糖变化和血乳酸水平(B级)

尚无直接、准确监测血容量的方法,需进行综合监测、评估、判定, 指南认为FloTrac:是目前临床监测血容量的相对有效方法。




精细化容量管理的开始



1988年Shoemaker等提出外科目标导向性液体治疗(goal directed fluid therapy,GDT)的概念。


2001年早期目标导向性液体治疗(early goal directed fluid  therapy,EGDT)协作组提出了外科输液应满足的4个目标


  • 中心静脉压 8~12mmHg (1mmHg= 0.133kPa)

  • 平均动 脉压≥65mmHg

  • 每小时尿量≥0.5mL/kg

  • 混合静脉氧饱 和度≥70%。

 
 
 
 
 
 



容量反应性监测分类



  1. 机械通气呼吸周期的血流改变

  2. 被动抬腿时的血流改变

  3. 液体冲击导致血流动力学改变


监测手段

  • 在52%的患者,CVP/PCWP不能准确反映容量负荷

    Diebel LN, Arch Surg. 1992,127:817

  • 心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制 性心肌病等)

  • 胸内压升高(急性肺/胸壁损伤)

  • 腹内压升高

  • 二尖瓣病变

  • 肺动脉导管位置不正确



容量性肺动脉导管(Volumetric  Pulmonary Artery Catheters)


  • 连续测定CO(CCO)

  • 混合静脉血氧饱和度(SvO2)

  • 直接连续测量每搏量(SV)

  • 右心室舒张末容量(RVEDV)

  • 右心室收缩末容量(RVESV)

  • 连续测定右心室射血分数(RVEF)

  • 计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI)

与压力指标比RVEDV是反映容量状态的良好指标


RVEDVI 在预测液体治疗反应性方面作用有限,进行 液体治疗时不能仅仅将RVEDVI的绝对值作为依据



SVV测得的手段


  • 经食道超声心动图(TEE)

  • PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)

  • FloTrac技术(脉搏波形分析)


  • 即使在心脏功能不全的患者<35%vs>55%,SVV仍可很 好地预计液体治疗的反应性

  • SVV的连续、即时监测,可随时为临床提供患者容量状态 的信息

  • 因此,结合CO的即时测定,监测SVV可优化 临床的液体 治疗方案,避免容量不足或过多造成的不良后果



脉压变异系数


  • 在一个呼吸周期中,脉压和 动脉收缩压的变化

  • (PP & SP)

  • 最初的描述见于30多年前

  • 与输液量的反应呈线性关系

 


潮气量冲击法tidal volume challenge


  • 短时间将潮气量由 6 ml/kg PBW 到 8 ml/kg  PBW ,1 min 观察PPV的变化,阈值3.5%

  • (ΔPPV6–8)为从基线 PPV6到8 ml/kg PPV8时 的PPV变化可以提高PPV预测液体反应性的 准确性

  • 敏感性 94% 和 特异性 100%


  • 此法可以用于潮气量<8ml/kg



总结

  • 容量治疗是一个充满争议的话题

  • 精细化容量管理是未来的趋势

  • 容量监测手段如PPV,SVV对临床有帮助但 也有很多条件制约


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关键词:
容量,液体,治疗,监测

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