一例下肢多发骨折患者的围术期管理

2021
05/19

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米勒之声
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骨科手术可能会导致明显的术后疼痛,对患者术后早期恢复产生不利影响。此外,疼痛可以使患者术后活动能力下降,增加静脉血栓栓塞及其他术后并发症的发生风险,也可能对患者康复产生不利影响。疼痛带来的这些后果可以延长患者的康复时间,影响患者术后功能状态,并增加患者的住院时间和医疗费用。
讲者:李佩军  
单位:甘肃省人民医院





 

基本信息


 

患者男性,39岁,体重70 kg。主诉车祸致全身多发伤2小时。
现病史:患者于醉酒后马路行走时被货车撞倒致下肢多发伤、畸形、活动性出血。
既往史:患者平素体健,否认糖尿病、高血压、冠心病病史。
 
体格检查
患者烦躁不安,皮肤黏膜苍白。血压(BP)76/45 mmHg,脉搏(P)135 bmp,呼吸频率(R)23 bmp,体温(T)37.5℃。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心脏、腹部查体未见异常。
 
实验室检查
 
 
X线示双侧股骨骨折,右胫腓骨开放性骨折。下肢血管超声示,双下肢皮下软组织水肿增厚,双侧腘动静脉、胫前、胫后动静脉、足背动脉无法探查。

 

诊断


 
1. 下肢多发伤。
2. 右胫腓骨干开放性骨折。
3. 双侧股骨骨折。
4. 失血性休克。

 

手术方案


 

1. 创面封闭式负压引流术。
2. 右下肢外固定架固定。

 

麻醉及手术


 
 
术前评估
体格检查:患者烦躁不安,贫血貌,双肺听诊呼吸音粗,双下肢肿胀明显,痛觉、温觉、触觉感觉正常。
 
心电监护
P 125 bmp,R 23 bmp,BP 80/45 mmHg,血氧饱和度(SpO
2)86%。

麻醉方式
快速顺序诱导气管插管+静吸复合全麻。
 
术前血气分析
 
麻醉用药


 

手术过程


 

手术历时2小时,术中积极维持水电解质平衡,纠正酸碱平衡紊乱。输注液体2500 ml,红细胞6 U,血浆800 ml。手术结束钱半小时静脉注射舒芬太尼10 μg,带管送入恢复室。
 
恢复室复查血气
 
患者休克状态基本解除。

 

术后镇痛方案


 
 
1. 单次神经阻滞:阻滞完善,不良反应少,适用于骨科手术,但无法抑制患者术后出现的精神烦躁,对全身炎症的镇痛作用较弱。
2. 连续神经阻滞:持续时间更长更适用于骨科大手术患者的术后镇痛。
3. PCIA:能减少炎性疼痛,具有镇静作用。患者舒适度较高。但可引起嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐等并发症。
4. 神经阻滞+PCIA。
考虑患者为多发伤,连续神经阻滞需要带多个镇痛泵,易引起药物中毒反应。因此最终选择神经阻滞+PCIA的镇痛方案。
 

 

下肢神经支配范围


 
 
 

 

神经阻滞+PCIA药物配比


 
 
 
首次量2 ml、自控量3 ml、持续量3 ml,锁定时间15 min。
 

 

术后48小时随访


 
 
 
术后三天患者右下肢紫青,足背动脉无搏动,皮温低;左下肢肿胀明显,皮温低,足背动脉搏动极弱,张力性水泡,畸形。向家属交代病情,家属同意行右下肢截肢术,左下肢采取保守治疗。
 
手术方案

右股骨远端离断术、创面封闭式负压引流术。


麻醉方案
 
手术历时2小时,出血300 ml,尿量300 ml,输液2000 ml,患者生命体征平稳。术后带管送入恢复室。
 

 

术后镇痛方案


 
 

残端痛属于神经病理性疼痛,源于躯体感觉神经系统的破坏,选择神经阻滞+PCIA+口服卡马西平的镇痛方式。
 

术后48小时随访
 
 

 

总结


 
 
手术后急性疼痛治疗仍以药物治疗为主。治疗的目的是,在安全和最低不良反应的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。值得注意的是,不少患者容易耐受中等以下疼痛,但难以耐受中度以上恶心呕吐、头晕等可能与镇痛药物有关的不良反应。联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,可使每种药物的剂量减少,不良反应相应减轻,此种方法称为多模式镇痛。

PCIA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛,具有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。

PCIA采用的主要镇痛药有阿片类药(吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等)、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片类药物镇痛强度的相对效价比如下:哌替啶100 mg≈曲马多100 mg≈吗啡10 mg≈阿芬太尼1 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羟考酮10 mg≈布托啡诺2 mg≈地佐辛10 mg。

NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药,药物镇痛作用有封顶效应,不应超剂量给药。但阿片类药物应个体化给药,分次给予负荷剂量(如非阿片成瘾者,吗啡负荷量为1~4 mg/次),给药后应观察5~20 min至最大作用出现,并酌情重复此量至NRS评分<4分。




来源:围术期医学论坛


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关键词:
患者,镇痛,手术,PCIA

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