患上尿毒症本已不幸,日后生活更要小心谨慎!肾内科医师给出建议

2021
05/18

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张垒医生
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如果你觉得活着好难啊,不妨想想孟子说的那段话:天将降大任于斯人也,必先苦其心志,劳其筋骨,饿其体肤,空乏其身,行拂乱其所为,所以动心忍性,曾益其所不能......。

大家好,我是一名从业多年的肾内科医师,平时的工作内容就是为患者解决各种肾脏病问题。慢性肾脏病作为肾内科的常见病种,所以在门诊有非常之多的随访病人。当慢性肾脏病进入终末期肾脏病时,也就是大家常说的“尿毒症”,摆在他们面前一共有三条路。要么选择肾移植、要么就选择透析(血液透析、腹膜透析)。但由于费用昂贵,肾源极其紧张,仅有极少一部分能做到“肾移植”。那还剩下血透和腹透,相对来讲,全国范围内还是血透占大部分,因为腹膜的功能随着腹透时间的延长,迟早有一天会丧失,有的不太会操作反复引起腹膜炎,如果超滤不好的转换成血透时间还要更快。那么该怎么做好透析呢?需要注意什么?一般能透多久呢?下面我就结合自己的临床经验来和肾友们谈谈我的看法。

全国的最新透析数据分享

在去年全国的肾内科医师年会上,相关专家就谈到,截止到2019年的12月底,从CNRDS中所导出的中国血液净化数据显示,我国的血液透析患者为632653人,全国的血液透析中心为6362家,全年新增血透患者为134640人,血液透析总患病率为452PMP;腹膜透析的患者数为103348人,全国腹膜透析中心为1107家,全面新增腹透的患者为17380人,算下来腹膜透析总患病率为74PMP。总结起来一方面随着在透病人人均寿命的延长,另一方面随着新透析病人数的增加,透析的人数是在逐年增加的,所以怎么更好的管理透析病人,防治尿毒症的各种并发症,延长透析患者的生命越来越受到重视。

总结:肾友们透析需要注意的十大点

●由于血透的人占大部分,我就重点讲解血透了。首先我要说的第一点就是必须规律透析保证透析的充分性。每周透析时间至少要达到10小时,最好是在12小时以上。划分开来,就是每周三次,每次四小时左右。为什么要如此设定?当然不是肾病专家吃了没事干要折腾大家,这是经过了大量的临床研究而得出的结论。所以透析千万不要三天打鱼,两天晒网。想来就来,不想来就不来。确实,你短时间内可能十天半个月没啥不舒服,但不规律的透析方式必然大大的增加死亡率!

●第二点,透析间期体重的把控。不瞒大家说,我们血液净化中心经常有几个老病号体重隔一天就是多四公斤甚至四公斤多,有时候可以脱得完。但是大部分时间脱不完,上机时即使我给他设定脱四公斤水分,中间经常出现低血压。这种透析方式干体重经常不达标,体内容量又过多,那血压是肯定控制不住的。本来肾性高血压就难降,体重又不达标,所以血压超标、心衰反复发作经常会伴随他们。在这我建议,透析间期体重增长以不超过1公斤为宜,每日的饮水最好不要超过500ml,最好少吃水果、粥等水分含量高的食物。

●第三点,就是对于血管通路的维护。迄今为止,肾病患者透析最好的通路就是自体动静脉内瘘。所以透析后回到家中可以遵医嘱用“喜辽妥”进行涂抹。此外,内瘘的手千万不可负重,否则内瘘闭塞比较麻烦。在这里我非常有必要提醒同时患高血压、糖尿病、高血脂的患者,这类人群相关的指标必须控制达标,因为它们对“血管”的损伤很大,血管内皮受损、血管出现硬化,血管条件不好一方面容易狭窄,就做不出一个好的“动静脉内瘘”。有的血管狭窄的患者我们在做介入时球囊都过不去,怎么进行扩张。所以这个生命线一定要维护好,定期做个内瘘彩超随访。


●第四点,有条件者最好常规使用左卡尼汀。左卡尼汀可以为透析的病人外源性的补充“肉碱”(透析患者容易缺乏这种物质)。起到保护心脏作用。对透析相关的骨骼肌病、心律失常、高脂血症,以及低血压和透析中肌痉挛有较好的预防、治疗作用。遗憾的是这个药物很多地区没有进入血液透析的特殊病种进行报销,只能走常规的医保报销路线。所以长期用下来费用还是比较贵的。对于一些农保(居民医保)几乎接近自费,所以不少人是望而却步。

●第五点,至少一周或者隔周一次血液透析滤过,透析患者一般常规用的是血液透析。这种方式呢,对于肌酐、尿素氮等小分子物质有很好的效果,但是对于一些中分子毒素效果就欠佳了。如果长此以往,体内中分子毒素蓄积过多对身体也是很不好的,而血液透析滤过刚好可以弥补这个不足之处。由于血液透析滤过的价格要比血液透析多个一百到两百块。所以又回到了费用问题上,且由于全国各地的医保特病政策稍有出路。像有的地方血液透析滤过是不允许一周一次的。别的也不多说了,反正透析方式上我是建议还是要做“血液透析滤过”的,这是很多病人不了解且容易不当回事或者小视的地方。


●第六点,对相关并发症的治疗。什么意思呢,很多人并不是一到医院就尿毒症了,尿毒症是有原发病的,大部分都是和糖尿病、高血压等慢性病有关。其次就是一些继发性因素如遗传性肾病、系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、膜性肾病、乙肝相关性肾病等。具体的一些临床数据我就不在这里一一拿出来论证了,大家一定要明白,糖尿病那就好好的把血糖控制好,高血压好好的把血压控制好,让干体重达标。如果这些并发症不及时进行防控或者控制好,死亡率也是大大提升的。因为尿毒症大部分的患者往往并不是死于尿毒症,而是死于心脑血管并发症,这点大家务必要重视。

●第七点,各个透析质控指标要尽最大可能达标。肾友们血红蛋白必须达到110g/l以上,白蛋白40g以上,钙、磷指标控制正常范围内,铁储备必须充足,甲状旁腺激素必须控制在300以下。当然了,透析病人出现贫血、低蛋白血症、低钙高磷、甲状旁腺功能亢进、全身微炎症状态等并发症是很多人透析的必经之路。所以一定要及时进行临床干预,该加强营养的补充营养,蛋白低服用酮酸片、氨基酸胶囊;低钙补充钙剂、高磷服用降磷药物如司维拉姆、碳酸镧;甲状旁腺激素高服用西那卡塞或注射帕立骨化醇或射频消融,贫血应用促红素等。为什么我要进行强调,因为我发现经常有的患者自作主张擅自停药。肾友们听我一句劝,慢性并发症虽然不像心肌梗死、主动脉夹层来的那么波涛汹涌分分钟要人命,但是它对我们人体的负面影响是潜移默化,从量变到质变的,所以不容小觑。

●第八点,就是配合医生的治疗方案。听医生的话准没错,在这里我说一句不好听的话,尿毒症的家庭大部分都是比较贫穷的,有的人有时因为心衰、肺部感染等并发症住院时真的是连住院费都掏不起,医生还能图你什么,无利可图。话糙理不糙,真的是医者仁心,为你们着想,就像有些患者非常反感抽血复查,但是你透析的一些指标如磷高了,钙低了,钾高了眼睛是看不出来的,只能通过化验来体现。所以该做的检查还是做,该化验的项目还是要化验。而且你的透析方案也不是一层不变的。需要根据你血透前、血透后的相关指标算出尿素清除率如何,KT/V比值是否正常,所以好好配合医生的治疗也是透析需要注意内容里面的重要部分。


●第九点,来说说腹透的注意点。说真的,透析需要注意的地方说是说不完的,我这也只是一个非常粗糙的总结。言归正传,腹膜透析的相关注意事项可以参考以上讲到的血透相关注意事项,由于腹膜透析在住院期间学会后就可以居家进行透析了,那在家一定要有无菌观念,很多腹透患者自己出院记得牢牢的。过段时间就因为腹痛来住院了。为什么,因为腹膜感染了,导管感染了,你去住院又要花一笔钱,所以无菌观念一定要强。具体操作可以向管自己的腹膜医生、护士咨询,我这只能进行一个大方向的总结,因为细节着实太多。

●第十点,腹透的水放出来看看颜色怎么样,清不清,如果混浊的,那就要注意了。这很有可能也是合并腹膜感染了,其次。每个腹膜透析的医生都会发一个本子用来记腹透超滤的情况,所以肾友在家中也要把这项工作准确无误地记好,这样医生你居家腹透的情况医生看到了也一目了然。最后一点,就是一定要定期去医院评估腹透的充分性如何,即平衡试验。像我们科有不少腹透患者回到家里那就叫也叫动了,因为评估也是腹透非常重要的工作,如果超滤不行或者超滤负数那可能要对腹透液浓度、量进行调整,如1.5%的几袋、2.5%的几袋,如何分配,最后一袋是否需要留腹过夜,一天是做三袋还是四袋等等细节上的东西都需要动态地进行调整,所以这也是腹透患者需要重点注意的地方。


长篇大论地讲了一大堆,因为要注意的地方着实是太多了,真是讲不完。以上这十点均为笔者临床经验总结,用通俗易懂的白话翻译给大家,可谓是呕心沥血之作。严格遵照这十大点,那透析的大方向基本上问题不大,细节上的注意事项则需要根据具体情况而定,所以不过多赘述。

得了尿毒症,能透多久?

●我想告诉大家,没有标准答案,人们都称尿毒症为不死的癌症。因为尿毒症只要你进行肾脏替代治疗,是没那么容易死的,最大的改变就是生活方式的改变,生活质量的下降,难以出远门、不能吃好吃想吃的东西、需要长年累月地吃比普通病人多很多的药物、人会感到孤独感等等,这些才是肾友们需要面对的实质性问题。关于生存问题,大家只要按照我上述的十大总结点走,生存完全不是问题,我们血液净化中心透析二十多年的都有好几个,除非年龄很大的,很多透析个十多二十年完全是没有问题的。

●我再反方向的举个例子,我们透析中心有个病人前两天发病现在还在ICU躺着呢。为什么,因为他从来不吃高血压药,前天我们在查房时他儿子推着轮椅过来叫我赶紧看看。他半边的身子已经完全动不了,我赶紧让他去卒中中心,CT拍出来脑出血,做完手术就送重症监护室去了。由于透析患者往往基础毛病一大堆,所以这次能不能挺过来真不好说,还有一个小伙子。也就我这个年纪,透析是三天打鱼两天晒网,高兴来,不高兴不来,上个月血色素查出来40多,重度贫血呐。后面自己晕倒了被120送到急诊室来。例子是举不完的,能透多久,能活几年,就看并发症控制得怎么样,以上十大点能否牢牢抓住。


综合总结

希望大家好好加油,多听医生的话,少一点主观意见,配合医生的治疗。遵从医生的建议,如果你觉得活着好难啊,不妨想想孟子说的那段话:天将降大任于斯人也,必先苦其心志,劳其筋骨,饿其体肤,空乏其身,行拂乱其所为,所以动心忍性,曾益其所不能......。


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关键词:
血液透析,腹膜透析,肾内科,尿毒症,并发症,腹透,内瘘,血管

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