冠状动脉CTA:如何进行检查和图像解释及临床适应症指南

2021
05/18

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多项随机对照试验表明,CCT对预后的影响已超出其实际诊断特性;实际上,CCT对临床医生如何看待和治疗患者产生了影响,这与他们的知识或是否遵守相同主题的准则无关。



01

介绍


 
心脏CT扫描(CCT)在过去的20年中已经从一种研究工具发展成为强有力的临床成像技术。目前,在疑似梗阻性冠心病(CAD)的诊断中,当患者不稳定时,CCT被认为是主要的诊断工具。这被定义为解剖学方法,20年来一致受到功能性方法的挑战,而功能性方法是基于对负荷期间冠状动脉内血流减少并发症的评估(即通过负荷心电图、负荷超声心动图、负荷心脏磁共振、负荷核医学成像(SPECT/PET)等不同策略检测到的缺血。关键是,这从来不是真正的对抗,因为功能测试不能显示冠状动脉管腔或动脉壁动脉粥样硬化, 至少直到最近, CT也从来没有能够成为功能成像模式的替代品 这主要是与以下事实有关的问题: 在CCT发展成为临床工具之前,最初只有有创性血管造影才能提供解剖冠状动脉成像。 至于诊断医学的许多其他领域,我们首先寻找解剖/形态学改变,然后完成功能评估。
CCT在心血管医学中起着举足轻重的作用,它不仅是阻塞性CAD的一线诊断工具,而且在其他条件和情况下(如结构性心脏病及介入、先天性心脏病等);在未来十年甚至更长的时间里,它的重要性将进一步发展到我们的临床实践中。
在这篇综述中,我们总结了关于CCT扫描、解释和临床应用的最新指南。

02

如何进行心脏CT检查


 

2.1 背景

CCTA是一种稳健的成像技术,从技术角度来看,无论是软件方面还是硬件方面,都有着极高的要求。事实上,在过去的20年里,CT的发展主要是由心脏应用所推动。更快的机架旋转速度、更宽的探测器阵列、更强大的X射线球管、更灵敏和无噪声的探测器,这些都是由于临床需要逐步提高技术对具有越来越复杂心血管疾病的更广泛患者依从性而推动(图1-4)。因此,经过20年的发展,目前最先进的CT扫描技术可以用其心脏成像能力来表示,只有极少数例外。


图1 正常冠状动脉的CCT全景表现。该图显示了CCT正常冠状动脉的全景图。通过CCT重建冠状动脉树,显示没有冠状动脉起源和走行异常,也没有动脉粥样硬化/冠心病的证据。A,心脏的3D-VR显示。B-D,分别是RCA、LAD和CX冠状动脉的曲面重建。


图2 不同CAD表型的CCT。图中显示了不同的CAD表型。A,正常的LAD。B,轻度非阻塞性心脏病患者的LAD,主要表现为非钙化表型。C,严重弥漫性冠心病患者的LAD,表现为阻塞性部分钙化表型(即伴有钙化和非钙化动脉粥样硬化)。D,由于主要是非钙化斑块导致血管开口近端短闭塞的患者的LAD。


2.2 时间分辨率

CT成像时间分辨率的一般定义是在两个或多个不同的连续时间点之间区分物体位置(如果是小对象则更好)的最佳能力。

运动是影响心脏成像质量的主要因素。由横膈膜引起的运动(大多数情况下,屏气很容易使之最小化),更重要的是由心跳引起。整个心动周期内的心脏运动随心脏时相的变化而变化,并随着心率的逐渐升高而显著增加。因此,需要减慢心率,以便在整个CT数据集中实现最小的残余运动。4层、16层和64层CT早期CCT的理想心率均在60bpm以下。目前,有一些技术将技术开发导向高时间分辨率设备(例如256/384层的双源CT),而其他技术则更侧重于增加探测器的宽度(例如256/320/640层CT)。如果我们只关注“时间和运动的物理”,毫无疑问,时间分辨率在这个领域是一个独特的概念,然而,如果我们考虑技术上可用的解决方案,有可能理论上允许在不增加机架旋转速度的情况下提高时间分辨率。这些解决方案依赖于来自多个心跳的信息片段的合并来生成足够用于单个图像的数据(多扇区重建)和/或它们在可用数据之间使用不同程度的插值。这些软件解决方案为正常工作所做的假设是,每一次心跳都与上一次或下一次完全相同,这在心脏生理学中几乎不存在,即使心率完全稳定,并且假设没有剩余的膈肌运动。事实上,即使在恒定的心率下,由于屏气时预负荷的变化,心脏充盈量也会不断变化,从而导致冠状动脉位置的改变。在完美的条件下,运动可能会小于1mm,但这确实存在。此外,在屏气时,几乎不可避免的膈肌漂移程度是可变的,这增加了上述不可避免的心脏结构的空间不一致性。

我们必须记住,最好的图像是最接近真实的图像,而不一定是看起来更好的图像。

与将一个1吨或更多的旋转机架加速到更高的速度或创建一个包含2个球管和2个探测器的机架相比,创建利用可用数据的复杂算法更可行,也更便宜。由于这些因素和考虑,因此我们必须将时间分辨率的概念分为:(1)一般的时间分辨率(包括生成图像的任何定义或技术)和(2)有效的时间分辨率。后者表示在没有任何插值/代理信息的情况下,在一个心跳信号中生成一个图像所需的最短时间。我们必须明确地依赖第二个概念/定义,以便更好地了解心脏应用的CT扫描仪的实际性能,因为第一个概念/定义可能会产生误导。

采用双源结构(DSCT)的CT设备可获得CCT的最高有效时间分辨率,目前已降至66ms;这个数字来源于250 ms机架旋转时间除以95° 旋转段(全旋转的约1/4),这是获取图像所需信息的最小值。在单源CT(SSCT)设备使用完全相同的参数,我们可以实现125ms的最小有效时间分辨率,因此,需要SSCT系统引入采集后算法(多扇区重建),该算法能够合并来自2个或更多个连续心跳的信息,以创建有效的时间分辨率的替代品,该替代品受到上述限制的影响(即在时间/不同的心动周期中大多空间不一致)。在64层CT设备的早期,人们声称其时间分辨率为35–40 ms,其图像采集的标准是具有极低螺距(0.12–0.15)的回顾性心电门控,将4到5个连续心动周期的数据整合而成。


图3 冠状动脉狭窄的CCT定量评价。该图显示了RCA中段狭窄的定量评估。偏心斑块,轻度正性重构,主要为非钙化斑块(左侧轴位图为b,右侧正位图为b)。使用冠状动脉壁正常或接近正常的近端和远端参考点对狭窄进行定量评估,显示狭窄直径为51%,面积为76%。最小狭窄面积为2.3mm2。这是一种具有高风险表型的中度狭窄。


2.3 空间分辨率

与时间分辨率同等重要的是空间分辨率。它通常可以定义为重建图像(或容积)中单个像素(或体素)的最小尺寸。这取决于几个因素,我们将简要总结。

它取决于图像矩阵的大小( CT和CCT通常为512×512;一些供应商/扫描模式允许1024 × 1024)和重建视野(FOV;CCT的通常在12m到16cm之间)。然而,这主要适用于轴向平面(即扫描仪的x–y轴),而对于纵向平面(扫描仪的z轴),它受单个探测器排宽度(CCT中为0.5–0.625 mm)和重建增量(通常为重建切片宽度的50/60%)的显著影响。

其他一些参数会影响空间分辨率,如对比度分辨率(见下文)、卷积核和迭代重建算法等。

最佳方案是具有非常小的各向同性像素/体素(即立方形状;所有3个尺寸长度相同)。对于CCT,这一点很重要,因为冠状动脉非常小(即开口处4–5 mm,逐渐向远端分支变细),它们不会沿着有利于扫描平面的特定方向运行,我们的目标不仅是观察管腔,还包括冠状动脉壁(正常时约0.5mm,病变时增加);事实上,从临床角度来看,冠状动脉壁粥样硬化成分的可视化以及最终的正确表征和量化极其重要


图4 CCT静态灌注的定性评价。图示LAD近端闭塞(a)和静态静息灌注缺损(CCT(B))。第一次静态静息灌注分析显示左室间隔(B;红色和黄色区域)和剩余的心内膜下区域,前外侧壁有明显的灌注延迟(B;蓝色区域)。


2.4. 对比度分辨率

对比度分辨率的一般定义可以简化为区分拥有不同(或略有不同)原子特征相邻结构的能力。当两个不同结构之间的天然对比度较高时,这一点不太重要,但当天然对比度较低时,这可能成为一个显著的限制。

在CCT中,当我们进行冠状动脉管腔评估时,这一点的相关性稍低,但它与冠状动脉壁动脉粥样硬化的评估极为相关。例如,你可能有一个非常高的空间分辨率,而较低的对比度分辨率会极大地损害空间分辨率;在这种情况下,你将能够很好地区分具有显著不同密度的结构之间的边缘,但你将无法在具有同质特征的相同组织中进行适当的纹理分析。

相比之下,磁共振具有更高的天然(即静脉注射造影剂前)对比分辨率(与CCT相比),但空间分辨率明显较低,因此它非常适合于心肌的评估,而不是冠状动脉的评估,对冠状动脉壁的评估更是少之又少。


2.5 心脏CT扫描原理

CCT血管造影术是对心脏的动脉首次通过时的容积扫描。需要快速静脉注射造影剂,以显示充满高密度造影剂的血池和周围组织的自然密度加动脉灌注。

CCT扫描对病人来说非常快。整体扫描时间只需不到5分钟。当X射线球管/探测器系统围绕患者旋转时,患者仰卧在检查床上。

目前最先进的设备扫描需要非常短的屏气2-5秒来执行,图像的采集只需要几次心跳,在某些情况下只需要一次心跳。现代CT设备的CCT扫描协议非常相似,尽管存在一些主要与CT扫描仪的“系列/类型”有关的差异。单源CT(SSCT)扫描仪携带宽探测器,无需移动CT检查床即可覆盖心脏纵向范围;相反,双源CT(DSCT)扫描仪携带两个宽度较小的探测器,它们依赖于更快(通常至少两倍)的扫描速度。在这两种情况下,根据患者的最佳特征,可以在一次心跳中进行扫描。

当患者比较复杂和/或依从性差时,需要不同的方法。

有三种主要的扫描技术可以应用于CCT:

  • 回顾性心电门控(低螺距螺旋采集);

  • 前瞻性心电触发(步进点射序列采集);

  • 前瞻性心电图触发大螺距螺旋采集(又称Flash技术)。

回顾性心电门控(low-pitch spiral acquisition)是CT在心脏应用初期发展起来的第一种方法。它基于螺旋式连续采集,检查床通过机架的固定运动速度(步进=mm/s)。在这种情况下,螺距非常低,并且在患者体内的同一几何点周围有多个螺旋采集,数据的过采样率非常高。假设螺距=1是体部成像的标准选择(根据身体区域和扫描目的有一个很大的范围,范围为0.7–1.5),那么回顾性心电图选通依赖于0.15–0.35的螺距范围。这意味着几何过采样的7倍至3倍。换句话说,我们在整个心动周期中扫描同一物理点3-7次,这就是为什么我们可以回顾性地重建心动周期的不同阶段(原则上所有阶段)。

回顾性重建使用一个参考点,即心电图QRS波群的R波,对应于触发心肌收缩的电信号。从这一点出发,我们可以通过R-R间隔的百分比来使用相对相位计算方法,也可以使用以毫秒为单位的绝对正向或反向方法。通常,最好的图像是在心脏处于舒张中末期获得,尤其是心率低于65 bpm时。心动周期的这一阶段可在55-85%范围内确定(相对百分比法)或−450/−250 ms(绝对反向法·    )。当心率逐渐超过65 bpm时,就越来越需要进行所谓的“收缩重建”。心动周期的这一阶段可在25-40%(相对百分比法)或+250/+400 ms(绝对正向法)范围内确定,并对应于左心室的等容舒张期(正常持续时间70-100 ms)。

前瞻性心电触发是一种扫描策略,在没有移动检查床的情况下以序列方式进行扫描;该检查床在每次扫描之间移动,直到心脏容积范围被覆盖。由于这些原因,它也被称为步进扫描技术(又称SAS)。这种技术的优点是将采集集中在心脏周期的某个阶段(通常是舒张末期),因此可以显著降低辐射剂量。另一方面,这种技术在选择重建时间窗方面的灵活性有限,必须在稳定和低心率(<60–65 bpm)时小心使用。为了增加选择重建时间窗的灵活性,已经开发了这种扫描技术的一种版本,在这种扫描技术中,采集窗的宽度可以调整,从而在舒张末期为额外的重建点提供更多的空间。

宽探测器CT设备使用前瞻性心电触发序列扫描技术,因为它可以扫描整个心脏,而无需在一次心跳中移动检查床。

前瞻性ECG触发大螺距螺旋采集(又称Flash技术)是一种基于基本技术要求的技术:CT扫描仪的有效时间分辨率必须非常快,因为图像堆栈是在一个检查床在一个相位和一个心跳中移动非常快的情况下采集。事实上,这种技术只能应用于DSCT扫描仪,因为DSCT扫描仪的速度和几何形状可以在螺距>3.0的情况下执行采集,将所有数据采集集中在一个舒张末期。前瞻性心电触发螺旋扫描技术也有一定的局限性。主要是:在心脏周期内选择重建阶段的灵活性为零,因此需要在非常低和稳定的心率下使用。然而,这是减少辐射剂量的最有效的技术,并且据报道它能够在小于1mSv的情况下进行CCT。


2.6 造影剂

用于CCT的造影剂是一种非离子碘化化合物(例如:碘美普尔,碘帕醇,碘克沙醇,碘海醇,碘普罗米特,碘比妥,…),溶液中的碘浓度不同(通常在300到400mg/ml之间)。

CCT中造影剂的使用方式是一个关键因素,必须进行优化,并结合其他参数的选择,以获得适当的血管内增强。一般规则是在碘造影剂第一次通过左心室和冠状动脉(即动脉首次通过)时采集心脏数据。同步时间可以通过团注测试或团注跟踪方法获得。最佳方案的特点是造影剂用量最少,血管内衰减最大。这一点很重要,因为图像评估的质量和可信度以及分割和量化工具的速度和实际能力在很大程度上取决于血管腔和心腔相对于相邻结构的适当增强。


2.7 辐射剂量管理

辐射剂量的管理在CCT和常规CT中非常重要,因为辐射具有潜在的危害性。因此,必须将所有的策略结合起来,以减少数据采集过程中对患者造成的辐射负担

主要策略基于:根据患者体型(BMI/BSA)自动校准kV和mAs,在心动周期的阶段期间采集的同步被认为是最有可能用于图像评估和诊断的最佳采集(即mAs的前瞻性ECG调制或前瞻性ECG触发采集)。


2.8 图像重建策略

图像重建策略的目的是充分利用扫描参数,尽可能地生成最佳和最具诊断价值的图像。为了做到这一点,我们必须:使用最薄的层厚重建,50%的重建增量,最小可能的FOV,最大可能的卷积核,结合适当的迭代重建水平,避免过多的噪声或调整参数到非诊断性噪声水平。


03

心脏CT的分析与解释

 
 

图像分析和解释在一定程度上与患者的扫描和图像重建过程密切相关。事实上,根据临床上必须获得的确切信息,必须正确地生成和优化图像。这种方法还反映了图像/数据集与高级分析工具之间的一致性程度,这些工具应该与不同程度的自动化一起工作。

基本规则如下:最好的图像也是那些最有可能在自动分割和量化软件中工作得更好的图像。

图像分析总是从原始轴位图像和多平面重建的详细评估开始,这是评估的支柱,需要高度关注细节,特别注意识别需要成为我们调查重点的主要变化。这包括以某种方式或另一种方式几乎总是存在的伪影,并且必须被识别以在随后的重建阶段(即二次重建)和在高级图像分析中来处理它们。

目前,后处理软件正朝着尽可能多的任务逐步自动化的方向不断发展。CCT的工作流程自动化并不容易,因为从定性和定量分析的角度来看,图像质量对最终结果具有极大的制约作用;此外,还有不断开发和更新的软件,主要用于一个供应商生成的图像,以及开发用于多供应商成像源的其他应用程序。我们可以说,并非所有的图像都是平等的,原始数据生成和图像重建的过程及其几个阶段在供应商之间,甚至在同一供应商的不同技术/设备之间可能会有很大的不同。

关于如何解释CCT图像的问题,原则上,一般CT图像与CT血管造影检查没有太大区别。主要的差异主要与需要评估的结构的大小有关,并且与内在的“运动”因素有关,这些因素总是影响CCT中物体的外观,即使不明显。举个例子,在舒张期和收缩期观察相同的结构会产生不同的解释,有时有必要在两个阶段观察相同的结构,以获得对临床发现正确解释的最佳信心。

基本解释总是从轴向数据集和多平面重构的评估开始。在评估的这一阶段,操作员必须解决与图像质量有关的所有剩余问题(即执行额外的重建)。这也是发现主要发现和识别数据集中主要关注区域的阶段。之后,根据临床问题/情况,操作员决定应用几种可用的高级图像评估工具之一。有些工具几乎是全自动的,只需要最终的错误和进一步的纠正/覆盖。有些工具是半自动化的,或者几乎完全由人工操作。


图5 使用SmartFFR的FFRCT示例。图中显示了一位42岁无症状运动型男子的左冠状动脉曲面重建(A)、3D-VRT(B),该男子超重、血脂异常、有吸烟习惯、对CAD有很强的熟悉性,显示非钙化斑块引起的近端管腔扩大缩小伴正性重构,SmartFFR独立软件(C)计算的虚拟FFRCT显示血流储备显著减少。


图像的解释通常按照修改后的美国心脏冠状动脉节段分类进行,该分类将冠状动脉分为16个节段,对于每个节段,必须确定其是否正常(即:无CAD证据)或是否存在动脉粥样硬化斑块。在临床实践中,动脉粥样硬化斑块的特征通常是定性的(即钙化、非钙化、部分钙化),而狭窄程度的评估则是半定量的(即直径缩小低于或高于50%或70%)或使用(半)自动化后处理工具进行定量。最近,一种从CCT外推血流储备分数(FFR)的算法已经被开发和验证;它在随机试验中也接受了挑战,似乎能够为传统的定性和定量分析提供一些增量价值(图5和图6)。完成评估后,将提供冠状动脉树的全部评分以及最广泛使用的是CAD-RADS(冠状动脉疾病报告和数据系统),它将报告的CAD的严重性和影响分层(表1)。


图6 负荷动态CT心肌灌注。该图显示了一位54岁男性患者的电负荷动态CT心肌灌注成像,该患者有高胆固醇血症和冠状动脉疾病家族史,表现为非典型胸痛。CPR(A)和VRT(B)CCT图像显示非钙化的动脉粥样硬化斑块,导致LAD中段严重的亚闭塞性狭窄(>90%管腔狭窄),包括对角支(箭头)(C) 短轴位的彩色编码CT灌注图显示LAD供血区域(前间隔壁、前壁和前外侧壁)的灌注缺损,MBF降低(即mL/100 mL/min)以蓝色突出显示(箭头)(D) 在远端心肌(下壁,黄色线)和前壁(橙色线)的整个心动周期中,连续多次动态首次通过采集的组织TAC显示LAD区域的MBF显著降低(46.46%± 5.94 mL/100 mL/min)与下壁(133.91± 9.45ml/100ml/min)符合诱导性缺血。

表1


必须强调的是,CCT是一种要求很高的成像方式,不仅从技术的角度来看,而且从解释的角度来看可能更高。要达到预期的诊断效果需要很长的时间和非常深刻的物理知识,技术,造影剂,其他心脏成像技术,以及在病理生理学和治疗方面的动脉粥样硬化的全面知识。


04

心脏CT的使用指征


 

在心脏CT验证的早期经验之后,CCT已经发展成为一种强大的临床工具,并进行了很多大型随机临床试验(RCT)。

最近最重要的试验对CCT作为评估可疑CAD的主要工具的认知和接受产生了巨大影响:EVINCI试验、PROMISE试验、SCOT-HEART试验和ISCHEMIA试验。

PROMISE试验和SCOT-HEART试验采用完全不同的研究设计,研究了CCT驱动诊断算法与传统诊断算法相比在疑似梗阻性CAD患者中的潜力。这两项试验的主要结果是,解剖驱动的方法对这一组患者是安全的,诊断准确,而且在预测上也是可取的;事实上,特别是在SCOT-HEART试验中,尽管CCT后患者的治疗有明确的处方,同时接受CCT的患者更积极地接受药物治疗(可能他们对自己的非阻塞性疾病也更自觉,因此更坚持治疗),从而获得更好的预后。这不是一个应该在研究背景下分析的特定终点或现象,即使已经从其他非随机研究中得知。

相反,期待已久的ISCHEMIA试验大部分重复了著名的COURAGE试验的结果,表明最佳药物治疗(OMT)的效果与血运重建术一样好,高风险的解剖结构是必须排除的条件。临床情况。该特定方面进一步加强了CCT在慢性冠状动脉综合征(CCS)领域中的作用。

欧洲心脏病学会指南的最新更新,特别是2019年关于CCS的文件和2020年关于NSTEMI的文件,将CCT确立为可疑阻塞性CAD的I类工具

由于在过去的几十年中发生了几处更改,因此引入了此修订版。众所周知,在过去的10-15年中,许多工业化国家的心血管事件下降了40-50%。心血管死亡率,心肌梗塞,中风多在一般情况下几乎所有动脉粥样硬化的临床表现都大大降低。诸如更好地控制常规危险因素,改善饮食习惯以及更全面地注意健康的生活方式等因素可能促成了这些变化。除了心血管事件和死亡率外,在大型注册机构中还观察到了CAD患病率的降低。

重大疾病,在这个特定领域,传统上被认为是一个或多个冠状动脉阻塞性病变的同义词。最近关于慢性冠脉综合征(CCS)的ESC指南非常清楚地表明,如果预测梗阻性CAD的概率较低,解剖测试尤其适合于那些发病概率介于中到低之间的患者,以排除该疾病。因此,寻找梗阻性CAD仍然是指南的主要目标。

在这一观点中,指南仍然反映了缺血级联的传统观点,即只有当发现狭窄和/或能够限制最大充血流量时,冠心病才是相关的。然而,重要的是要承认这些指南引入了解剖学和缺血在临床上等同于对患者的诊断和预后评估的概念。

在这些最近的指南中,无创功能成像仍然被推荐用于诊断有症状的冠心病患者(Ib级),这些患者的阻塞性CAD不能仅通过临床评估排除。这项建议表明,这种测试的诊断准确性仍然是相关的临床实践。然而,用于支持这类建议的大多数研究都是陈旧过时的,应该在当代人群中重新测试。此外,一些报告表明,近年来提示冠心病的试验比例有所下降,反映出重大疾病的预试验概率降低,并提出了此类试验的当代准确性问题。因此,传统的检测心肌缺血的方法在目前的实践中并不理想。

因此目前的检测方法必须显著改进,否则我们需要更有效和准确的检测方法来检测CAD患者;这种/这些测试不仅能够区分我们实际上看不到的狭窄的功能相关性,而且必须提供动脉粥样硬化的无创性评估,除了简单的狭窄程度评估外,还能够尽可能量化和表征动脉粥样硬化。众所周知,动脉粥样硬化性疾病并不局限于阻塞性病变(图7)。在一些报告和登记研究中,有冠状动脉造影或CCT指征仅显示非阻塞性CAD的患者比例正在增加。非梗阻性冠心病预后不良,反映其检测的重要性。然而,尚无明确迹象表明对没有新发急性冠脉综合征(ACS)的非阻塞性疾病患者应采取预防措施。只有在后一个亚组(以及所有其他类型的ACS),才建议使用他汀类药物使LDL-C从基线水平降低50%以上和/或达到LDL-C<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)。没有具体的建议适用于其他药物的使用,特别是双重抗血小板治疗的使用。


图7 疑似冠心病的现代算法。该图显示了心脏CT(CCT)如何通过定义和分层冠状动脉阻塞程度以及提供更准确的CAD表型,在CCS算法中发挥主要和关键的作用。

05

冠状动脉狭窄的功能意义


 

近年来,软硬件的发展拓宽了CCT的应用范围。特别是高级分段工具的实施允许引入所谓的血流储备分数(FFR),CT血流储备分数也称为FFRct(图5)。这种分析技术允许使用标准CCT检查的数据集来评估冠状动脉,并使用它们来推断整个冠状动脉树的FFR值。这项技术非常有吸引力,它已经在一些研究中接受了挑战,显示了CCT在有创血管造影中改善把关作用的潜力。由于硬件的改进,另一个重要的发展与执行动态灌注CCT的能力有关。这一过程非常类似于心脏负荷磁共振(图6)。

静脉注射一次造影剂后,通过一系列快速动态容积扫描推断心肌灌注模式,可以检测和量化延迟灌注或未灌注的区域。FFRct和CT灌注仍在评估和验证中,其正确的临床作用将在下一步阐明。作为一个展望,必须考虑到,从一些初步研究中,动脉粥样硬化的负荷和特征比缺血更重要,特别是从预后的角度来看。在这一领域,CCT提供了非常重要的信息,因为它可以显示所谓的易损斑块的几个特征:主要是非钙化斑块,具有正性重构,密度核心,餐巾纸环征(图3)。


06

CCT在药物治疗和介入治疗中广泛应用的意义


 

回顾性和前瞻性研究对非阻塞性冠心病患者使用预防性药物治疗最重要的启示是,一旦发现冠心病,就有可能阻止冠状动脉粥样硬化的进展,并改变斑块的组成。事实上,他汀类药物和阿司匹林治疗对非阻塞性冠心病患者有较好的预后。也有人指出,通过CCT证明非阻塞性CAD可改善风险分层,并允许个体化和更适当地分配他汀类药物治疗。最近也有人提出了一个模型,将几个临床和非临床参数结合起来,以确定那些可能从他汀类药物和阿司匹林中获益最多的患者

然而,SCOT-HEART研究最能证明检测和治疗非阻塞性CAD患者的效用,至少对那些疑似CAD患者进行CCT的效用。在这项研究中,在标准护理的基础上,对稳定型胸痛患者使用CCT可显著降低5年内冠心病或非致命性心肌梗死的死亡率。这一结果是在没有较高的冠状动脉造影或冠状动脉血运重建率的情况下获得的。在PROMISE试验中,不推荐预防性治疗,随后三分之二的心脏事件发生在非阻塞性疾病患者身上。相反,在SCOT-HEART试验中,对有动脉粥样硬化记录的患者鼓励采取预防策略。在这项研究中,几乎一半的后续心肌梗死发生在基线检查时患有非阻塞性疾病的患者中。然而,与对照组相比,观察到的使用CCT的有益效果得到了令人信服的阐述,并归因于有机会更早地治疗动脉粥样硬化。事实上,大量非阻塞性疾病患者在CCT后服用阿司匹林和他汀类药物(分别比基线增加42.8%和45.2%)。

一旦发现冠状动脉粥样硬化,减少或阻止疾病的进展就意味着一个治疗机会。当对心外膜血管有精确的描述时,这种可能性对任何接受有创和无创冠状动脉造影的患者都是可用的。不幸的是,在许多情况下,对狭窄的关注非常强烈,而对非阻塞性病变的关注则少得多。后者更为常见,是心血管事件最常见的前兆。

最近的证据表明,冠状动脉斑块负荷而不是冠状动脉狭窄本身预测心血管事件和死亡的风险。在一个大型的前瞻性研究中,无论是否存在阻塞性或非阻塞性疾病,冠状动脉钙化评估的冠心病程度都具有相似的风险。

综上所述,冠状动脉粥样硬化是改善和控制心绞痛、心肌梗死和猝死个体风险的主要诊断和预后指标。因此,应强调和鼓励有机会发现和治疗冠状动脉粥样硬化的患者进行CCT检查。预期的临床益处优于目前可用的许多其他治疗方法,并使目前的临床适应症所代表的人群不足。通过尽早开始有效的预防策略,即使是最轻微的疾病被发现,也代表了一个有吸引力的策略,以改善心血管结果。

CAD的临床格局发生了变化。需要新的建议来解决冠心病的诊断和预后的方法。阻塞性疾病可能仍然是诊断和预后的目标,但远不是唯一的目标,可能不像过去那么重要。一个新的时代正在兴起,对阻塞性疾病的研究将被动脉粥样硬化所取代。阻塞性疾病,仅代表一种表现,将保持其重要性和可能的治疗方法,但更广阔的视野将可能得不到正确的治疗患者打开一个新的治疗选择这个机会现在已经被证明比旧的一直伴随着我们实践的以狭窄为中心的观点更有效


07

结论


 

CCT应作为诊断冠心病的主要工具。通过引入CCT的常规临床实践,建立了冠状动脉动脉粥样硬化早期评估的新范式。这种变化有几个含义,其中之一是在冠心病病史的早期阶段解决动脉粥样硬化表型的可能性。因此,在冠心病的医学和介入治疗中,我们必须修改我们的研究设计和最终的临床终点。


08

专家意见


 

心脏CT(CCT)的发展已有二十多年的历史,无论从技术角度还是从临床角度来看,其研究方法都是可靠的。今天,我们目睹了对我们所知的最重要疾病之一的评估范式的彻底改变。我们正在从功能驱动的方法转向解剖驱动的方法。实际上,这一进展并不令人惊讶,因为在大多数其他疾病中,我们也首先开始研究解剖学。这是可能的,只是因为技术;我们的做法有所不同,主要是因为我们的非侵入性工具只能对功能改变进行成像,而对冠状动脉成像的唯一方法是侵入性的,对冠状动脉粥样硬化成像的唯一方法更具侵入性。技术创造了机会来改变这种状况,并以不同的方式重新设置我们的临床思维。当然,我们在实验、离体和侵入性研究的同时收集的所有关于动脉粥样硬化的知识都在那里,它们是有效和极其珍贵的,我们实际上是在用它来更好更快地理解我们在CCT图像上寻找的东西。CCT允许我们收集更多的CAD患者的信息,而不仅仅是使用侵入性技术。我们可以很容易地进行系列评估,以探索CAD随时间的变化。这是一个前所未有的机会,以提高在这一领域的研究速度,也提高了新的和更个性化的策略和治疗的临床实施速度。

临床数据是可利用的,并且在将CCT分配给CAD的诊断和管理中起着至关重要的作用。多项随机对照试验表明,CCT对预后的影响已超出其实际诊断特性;实际上,CCT对临床医生如何看待和治疗患者产生了影响,这与他们的知识或是否遵守相同主题的准则无关。

当我们能够实施常规斑块负荷表征和量化时,CCT的作用将在未来变得更加重要(图7)。届时,CCT也将成为我们个性化最佳药物治疗(OMT)的首选方法。CCT实际上将成为我们决定在无症状个体中开始OMT的方式,因为有证据表明存在高风险动脉粥样硬化表型。这一方面正变得越来越重要,不仅因为有证据表明CCT技术的性能和成熟度,而且还因为对CAD自然史、当前OMT的有效性以及血运重建术的实际预后影响的知识的平行发展。这也与过去几十年来可能由于生活质量的变化而逐渐修改CAD的概况有关。越来越多的CAD正在成为尽可能通过药物治疗处理的慢性病。


编译整理自:Cademartiri F, Casolo G, Clemente A, et al. Coronary CT angiography: a guide to examination, interpretation, and clinical indications. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021 Apr 22:1-13. doi: 10.1080/14779072.2021.1915132. 仅用于专业人士交流目的,不用做商业用途。

2021年5月17日


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关键词:
冠状动脉,适应症,分辨率,冠心病,临床,技术

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