医保支付改革与医院管理激励的哲学思考

2021
05/18

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DRG变量
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DRGs与DIP区别。

校对:艾草 排版:suktang

 

有研究观点提出:  

“1.不仅要重视支付方式,更要重视支付标准。2.风险转嫁情形对支付方式、支付标准有影响,如先付钱后交货,与先交货后付钱,当然不同。3.定死支付数量而要求支付改革,是不对的。4.医疗领域为何不能按结果付费?患者有道德风险。”


以下为笔者4个观点的一些看法:


观点一:不仅要重视支付方式,更要重视支付标准。


举例:冠脉支架集采以后,医生、患者采用中标产品或未中标产品做手术,会形成差距很大的治疗费用样本。这给DRGs和DIP分组都带来困扰。为坚持重视医生、患者主张意愿,长远看,我们还是得跳出支付方式,把理性推算、建立较为全面的支付标准做矛盾的排解口。


观点二:风险转嫁情形对支付方式、支付标准有影响,如先付钱后交货,与先交货后付钱,当然不同。


先付钱后交货,对应预付制,最关键的地方在质量。先交货后付钱,对应后付制,最关键的地方在数量。同时,钱与货是不是处在适当的对应关系上,正是关键问题。笔者认为:以过度医疗情形来看,量和质的管理都有失控。继续常态化改革,从微观反射判断极丰富的逻辑。


观点三:定死支付数量而要求支付改革,是不对的。


“定死支付数量而要求支付改革”是不对的。改革要有开放度、要给行业一定信心。我们为什么说“40年改革开放”而不是“40年改革封闭”,就是这个道理。笔者认为:相对封闭是运行工具要求,是较微观层面上的必然。开放与封闭并不矛盾,一个是系统,一个是精细。


观点四:医疗领域为何不能按结果付费?患者有道德风险。


以“萧伯纳的幽默”现象关系举例:萧伯纳与他的同生活年代“损”友们相互好捉弄,层层加戏码。但最多加一两个回合就不了了之了。类比到医保与医疗之间的关系,我们当然并不希望矛盾越改越多,或效率效益越改越低。期待博弈有明确方向、可持续,且允许一些波动。


关于医院、医生、患者道德风险,这些总是天然存在一些的。以非营利组织在现实中的表现来说,我们承认只能追究其经营、财务制度等有形束缚,而无法对其心情意志等无形精神加以强制。当我们想到监督患者行为选择时,重点监控什么?与完全监控何种关系,便是问题。


举例:每年4月,是医保部门打击欺诈骗保的主题月份。个人骗保也是重点打击对象之一。重点监控在特定时点,确实能起到收敛和震慑作用。在此基础上,常态化、长效的机制还在逐步探索。国内医保待遇设置封顶线、美国医保限定待遇享受时长,分属于空间、时间控制。


传统付费都是按投入要素,而非按结果,因为结果是不确定的。那么,我们现在能采取的策略是更收敛还是更发散才好?笔者认为:一方面调整要素,一方面索要结果,双管可齐下。要素与结果,彼此传递压力、形成逻辑。两者没绝对,有相对,保证可持续可发展可改革。


一些热点讨论:  

“1.DRGs与DIP区别。2.郧西县搞支付方式改革,获得认可。3.浙医大二院是中国第一家三甲医院。4.最小投入购买最大获益。5.DRGs权重(RW)计算公式,使用成本还是费用?6.DRGs与DIP,中国特有的“成本系数”。7.同病不同价。8.分块预算。9.DRGs与中医。10.美国按绩效付费一些探索。”


以下为笔者对10个热点的一些看法:


热点一:DRGs与DIP区别。


关于DRGs与DIP区别,只为相互区别而已,两者都是较先进的住院支付方式改革。从彼此挑一些短板到两边加油干,从彼此敲门到适时把互相照顾的大门打开,是必要、有意义的。“DRGs还没搞清楚,又来个DIP”,这是踢一脚,两边都要加快探索,螺旋式地加大马力。


热点二:郧西县搞支付方式改革,获得认可。


县城搞支付方式改革,从全国看既难能可贵,从当地看又不做不行。笔者认为:这样选择,是使支付与待遇有照应,使医保基金预算管理与筹资限制有联动,使医保与医疗合作有改观。搞支付改革,主观顺序是知、信、行;客观顺序是行、知、信。学者研究要:信、行、知。


热点三:浙医大二院是中国第一家三甲医院。


浙医大二院是中国第一家三甲医院、精细化管理著称的明星医院。笔者认为:对于不同规模、运营水平的诸多医院来说,做大与做强有时是一对矛盾。先做大还是先做强?做强后,要不要继续做大?继续做大,还强么?医院管理者不停思考:该做什么?能做什么?在做什么?


从整个医疗行业的治疗床位数看,是各级医院的资源,也是负担。价值精益医疗要求技术、管理、服务创新,也要求对资源和负担进行盘整。但基于现实状况,我们需要照顾存量稳定过渡,也需要信赖增量与众不同。监管意见、行业舆论、需方感受,都能为决策提供参考。


热点四:最小投入购买最大获益。


关于最小投入与最好获益,这是一种理论目标。笔者认为:在理论与现实间,我们更倾向于现实照顾。绝对理论是不可行的,快速冲向绝对理论水平,可能导致很快践踏人文的、温度的空间。支付制度演变三个阶段,不囿于支付方式,我们应关心每阶段给予供需方的活度。


热点五:DRGs权重(RW)计算公式,使用成本还是费用?


关于DRGs权重(RW)计算公式,使用成本还是费用?笔者认为:假如使用成本,就要分拆、摸清成本组成与分项价格,特别是纯服务项价格。不管医疗服务价格由医保、医疗哪方如何规定、谈定,如果全面搞成了、搞合理了,居功至伟。但这件事计算困难,决心难定。


无论使用成本还是费用,国内外都有人做。快速推进医疗服务价格、药耗等的价格改革,并建立能体现标准、动态调整的机制,两者的最终效果可以无限接近。笔者认为:大数据时代的强算力,将弱化一些逻辑、指标不同造成的结果差异,产生区别的空间、时间都在缩小。


热点六:DRGs与DIP,中国特有的“成本系数”。


关于“成本系数”、“医院等级系数”、“同级别不同医院的系数”,大概是因为巩固医院能级、补偿运营成本才出现的。我国医院与其雇员医生是利益共同体,相比美国等的情形,还要简单些。“成本系数”还有分级诊疗导向功能,比如一般认定较高等级医院的人力资源更贵。


热点七:同病不同价。


关于“同病不同价”。笔者认为:“价”在这里,是一个加总的综合值,只有不同,才是事实运行的必然现象。DRGs权重计算公式里,强调平均而非个性,临床服务当中,人人顾及个性而非平均。“价”要相同,唯有医保支付标准。且医保部门以法规政策可做些分级倾斜。


热点八:分块预算。


关于分块预算。笔者认为:还可以进一步放大内涵,比如:住院与门诊分块;较高等级医院与基层医疗卫生机构分块;医养结合时,医和养要分块;鼓励治未病时,预防保健和治疗要分块。这不是过去传统对条块切分时的碎片化再现,而是认真、实在改革时的大趋势演变。


热点九:DRGs与中医。


关于DRGs与中医。笔者认为:在上海等地一些中医院、中西医结合医院中探索的中医DRG,坚持疗效相同原则,提出了一些可行性。但DRGs面前,中医与西医并不适合单纯以疗效相同来联系。振兴中医药,是国家方针,使用中医药,是一部分患者习惯,考量应多一些照顾。


热点十:美国按绩效付费一些探索。


关于“美国按绩效付费一些探索”。笔者感悟:美国HVBP、HVBP、IHA等试验中,均将医院作为激励对象。国内医院一听到医保支付方式改革,普遍有些消极。建议国内医院中有先行者主动模仿美国类似试验,从而在改革阶段上尝试超越医保支付半个身位,以快变应渐变。


另外,在DRGs+点数法或DIP中,笔者建议:为缓解不同医院强者恒强、弱者恒弱的囧迫现象,根据“三分政策、七分实施”,医保、医政医管等部门应更加关心弱势医院,不是给“小灶”政策,而是“手把手”教书,帮助弱者会减小公平失衡风险,把顶层设计之梦照进现实。



 -THE END- 


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关键词:
DRGs,DIP,医保,改革,支付,管理,医疗,方式

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