呼气末阻断期间肱动脉峰流速变异度对老年患者术中容量反应性的预测作用

1沧州市中心医院麻醉科 061001；2沧州市中心医院超声科 061001

沧州市重点研发计划指导项目（183302045）

【论著】

本研究选择开腹手术中行机械通气的老年患者为研究对象，探讨EEO期间肱动脉峰流速变异度（ΔVp）对其容量反应性的预测作用，并为临床提供参考。 

1.1　一般资料

选择沧州市中心医院2017年6月—2019年4月择期全身麻醉行开腹胃肠手术的老年患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，心功能Ⅰ、Ⅱ级，BMI 18~25 kg/m2，年龄65~78岁，术前无心律失常、心内分流、外周血管疾病及无长期口服血管活性药史，无气胸、胸腔积液等胸内压增高现象，无心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心源性休克和容量过负荷等补液试验禁忌证。

1.2　麻醉方法

所有患者均无术前用药，入室后建立静脉通路，静脉输注钠钾钙镁葡萄糖注射液2 ml·kg−1·h−1。采用Intellivue MP70监测仪监测ECG、心率、血压、SpO2，采用qCON2000型麻醉深度监护仪监测BIS。静脉注射芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.15~0.30 mg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，气管插管并连接麻醉机行机械通气，潮气量6~10 ml/kg，通气频率8~12 次/min，氧流量2 L/min，维持PETCO2 35~40 mmHg，呼气末正压（PEEP）为0。吸入1.5%~3.0%七氟醚，静脉输注瑞芬太尼0.05~0.20 μg·kg−1·min−1维持麻醉，维持BIS 40~60。气管插管后，行左侧桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测仪，连续监测每搏量（SV）；同时经右侧颈内静脉穿刺置管，放置中心静脉导管监测CVP，零点位置设置在右侧腋中线第4肋间水平处。上述各项操作完毕，血流动力学平稳10 min后，行EEO试验：将压力阀调节到0，麻醉机切换至手控模式，使受试者保持呼气状态15 s（若试验中患者出现自主呼吸而无法维持EEO过程者则剔除本研究），同时采用超声仪依据文献采用SL1543型探头（3~13 MHz）在患者右肘窝上5 cm处利用二维超声找到肱动脉后，采用脉冲多普勒测量血流速度，取样框倾斜角度与血管走向一致，取样位置位于动脉血管中心，取样角度<60°（图1），记录EEO开始15 s内的肱动脉峰流速频谱图。记录EEO开始前即刻肱动脉峰流速最小值（Vpmin）与EEO期间肱动脉峰流速最大值（Vpmax），计算ΔVp。ΔVp＝（Vpmax−Vpmin）/［（Vpmax+Vpmin）/2］×100%。恢复机械通气，10 min后超声测量肱动脉峰流速并计算ΔVp，然后给予容量负荷（VE）试验，以0.4 ml·kg−1·min−1的速率静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，输注量7 ml/kg。分别在EEO开始前即刻、EEO期间、VE开始前即刻、VE后5 min记录MAP、心率、CVP、SV，计算各指标差值（Δ）［Δ指标=（指标试验后测定值−指标试验前测定值）］，记录EEO开始前即刻SVV。扩容后SV的增加值（ΔSV）≥15%的患者纳入有反应组，<15%的患者纳入无反应组，共纳入84例患者，有反应组43例，无反应组41例。

2.1　一般情况

84例患者中，男63例，女21例；年龄65~78岁，平均（71±6）岁；两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、潮气量和呼吸频率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者血流动力学参数比较

EEO试验和VE试验前后，有反应组ΔMAP、ΔSV高于无反应组（P<0.05），EEO试验前有反应组SVV高于无反应组（P<0.05），两组患者心率差值（ΔHR）、ΔCVP差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　两组超声测量结果比较

有反应组EEO期间ΔVp和VE前ΔVp高于无反应组（P<0.05，表2）。

2.4　ROC曲线评估

EEO试验前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP，EEO试验期间ΔVp及EEO前SVV预测容量反应性的曲线下面积（AUC）分别为0.862、0.615、0.514、0.524、0.797；VE试验前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP及VE前ΔVp预测容量反应性的AUC分别为0.667、0.521、0.542、0.779。EEO期间ΔVp≥30.2%为截断值，敏感度91.1%，特异性81.8%；EEO前SVV≥8.7%为截断值，敏感度84.5%，特异性73.4%；VE前ΔVp≥27.6%为截断值，敏感度81.5%，特异性72.8%；EEO前后ΔMAP≥6.3 mmHg为截断值，敏感度65.7%，特异性56.8%；VE前后ΔMAP≥6.8 mmHg为截断值，敏感度68.5%，特异性55.6%；EEO前后ΔHR≥4.6次/min为截断值，敏感度44.9%，特异性53.4%；VE前后ΔHR≥4.8次/min为截断值，敏感度46.9%，特异性55.4%；EEO前后ΔCVP≥2.4 mmHg为截断值，敏感度47.7%，特异性55.7%；VE前后ΔCVP≥2.8 mmHg为截断值，敏感度49.7%，特异性57.1%。见表3

本研究采用该系统连续监测SV并依据文献将扩容后ΔSV≥15%的患者纳入有反应组，<15%的患者纳入无反应组。当患者心脏前负荷位于心功能曲线上升段时给予VE才可使左室SV显著增加，而心脏前负荷位于曲线平台段时前负荷的增加并不能有效增加SV。因此本研究将有反应组认为容量不足，无反应组认为容量充足。

本研究结果中，EEO期间有反应组ΔVp明显高于无反应组。

本研究通过VE试验后ΔSV≥15%作为判定容量反应性的金标准来绘制EEO期间和VE前ΔVp，EEO前后和VE前后ΔMAP、ΔHR、ΔCVP及EEO前SVV的ROC曲线，采用最大约登指数（约登指数越大诊断实验的效果越好）来确定截断值。本研究结果提示EEO期间ΔVp的AUC为0.862，明显高于其他指标，当ΔVp≥30.2%可对老年患者术中患者容量反应性进行有效预测，其敏感度91.1%，特异性81.8%。

本研究仍有不足之处。首先，本研究选择BMI在正常范围，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，心功能Ⅰ、Ⅱ级的仰卧位患者为研究对象，研究结果对非仰卧位、心律失常、心衰、肥胖等患者是否有效还尚待研究。本研究仅适用于无自主呼吸的机械通气患者，适用人群存在一定局限性。

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