唤醒麻醉技术降低开颅患者术后急性疼痛：一项回顾性研究

【论著】

本研究旨在观察唤醒麻醉技术对开颅手术患者术后疼痛发生率及严重程度的影响。

1.1　研究对象

2018年10月—2019年6月在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科行颅内肿瘤切除术接受唤醒麻醉的患者，设为唤醒组。排除标准：① 病历资料不完整，无法溯源者；② 电话随访不配合或信息错误无法完成电话随访者。

根据唤醒组患者的年龄、性别、手术入路及手术时间，按照1∶1比例匹配全身麻醉行颅内肿瘤切除术的患者纳入对照组。具体匹配标准如下：年龄相差5岁；相同性别；相同手术入路；手术时间相差2周。

1.2　麻醉方法

两组患者入室后均行标准监测，包括ECG、无创血压、SpO2、体温和BIS。缝皮结束时停止所有麻醉维持药物，去头架包扎头部，待患者自主呼吸恢复好，麻醉苏醒后拔出喉罩或气管插管，送至PACU，连接静脉电子镇痛泵。患者在PACU中停留120 min。静脉电子镇痛泵配方：舒芬太尼100 μg+昂丹司琼16 mg，100 ml生理盐水稀释，背景剂量为2 ml/h，负荷剂量及按压泵注剂量均为0。

唤醒组：麻醉分为麻醉‑唤醒‑再次麻醉3个阶段。① 麻醉期：麻醉诱导采用舒芬太尼5~10 μg，丙泊酚效应室靶控输注（靶浓度：4~5 mg/L），待BIS降至40~50，下颌松弛置入双腔喉罩。诱导后选择0.5%罗哌卡因行头皮神经阻滞。上头架前，头钉部位使用2%利多卡因行局部注射浸润麻醉。切皮前，使用0.5%罗哌卡因行头皮切口浸润麻醉。手术显露硬脑膜后，用含有2%的利多卡因棉条贴敷局部浸润麻醉10~15 min。② 唤醒期：将丙泊酚靶控浓度降至1 mg/L，待患者自主呼吸恢复好，通气充足，BIS恢复至70左右拔出喉罩，定向力恢复后，开始脑功能定位。③ 再次麻醉期：待脑功能区病变切除后，将丙泊酚靶控浓度调至5 mg/L、舒芬太尼5~10 μg，待BIS降至40~50、下颌松弛再次置入双腔喉罩，自主呼吸停止后开始机械通气。

对照组：麻醉诱导用药为丙泊酚（1~3 mg/kg）、舒芬太尼（0.3~0.4 μg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）或顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg），麻醉维持使用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚；上头架及缝合硬膜时给予舒芬太尼5~10 μg；围麻醉期不进行头皮神经阻滞及局部浸润麻醉。

1.3　数据收集

1.3.1　术前基线资料收集

数据收集主要通过住院病历、电子麻醉单和影像系统完成，所有数据均由两位麻醉医师分别进行录入，以确保数据的准确性。收集的资料包括患者性别、年龄、身高、体重、体力状况评分（KPS），肿瘤位置、大小、WHO病理学分类，术前癫痫发作、用药史、肌力等，以及手术入路、手术时间、麻醉时间、唤醒时间、术中舒芬太尼用量、切除程度、术后在PACU期间及术后住院期间疼痛数字评分法（NRS）评分、住院时间、住院费用、出院时KPS评分等。

1.3.2　术后随访及相关指标收集

通过电话随访了解患者术后3个月慢性疼痛的发生情况，如有疼痛则使用NRS进一步评价疼痛程度；同时询问患者术前是否存在头痛、焦虑、恐惧等情况；进行KPS评分。

根据纳入与排除标准，纳入颅内肿瘤切除术患者共计80例。其中唤醒组初始纳入42例，排除2例无法获得完整研究信息者，最终纳入40例；对照组患者40例。

2.1　一般情况

两组患者年龄、身高、体重、性别、ASA分级、术前症状（包括头痛及KPS评分等）、肿瘤类型、肿瘤位置、肿瘤体积、肿瘤病理分级等各项指标组间差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　临床资料

唤醒组有30例（75.0%）患者肿瘤累及运动区，其中有11例患者术前存在肢体肌力下降，术后有13例患者有肢体肌力下降；对照组仅有11例（27.5%）患者肿瘤累及运动区，术前有4例患者存在肢体肌力下降，术后有7例患者存在肢体肌力下降。见表1。唤醒组手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量高于对照组（P<0.05）。唤醒组住院时间长于对照组（P<0.05），但两组住院费用和切除程度差异没有统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　术后疼痛

与对照组比较，唤醒组患者在PACU期间以及术后（住院期间）急性疼痛的发生率降低（P<0.05）。PACU期间中重度疼痛（NRS评分≥4分）的发生率唤醒组也低于对照组（P<0.05），但术后（住院期间）中重度急性疼痛发生率两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后慢性疼痛发生率两组间差异无统计学意义（P>0.05），且两组均无中度以上程度的术后慢性疼痛。PACU期间以及术后急性疼痛及慢性疼痛强度两组间差异均没有统计学意义（P>0.05）。术后24 h，唤醒组需要使用曲马多补救镇痛的患者例数稍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

研究共计纳入了40例术中唤醒麻醉下颅内肿瘤切除术患者，匹配40例非唤醒麻醉下颅内肿瘤切除术患者。研究发现术中唤醒麻醉技术降低了开颅术后急性疼痛及中重度疼痛的发生率。

本研究中的唤醒组采用喉罩控制通气全身麻醉术中唤醒技术，全程分为麻醉‑唤醒‑再次麻醉3个阶段，为了使患者唤醒期快速达到高质量的清醒程度，配合完成脑功能测试，我们中心仅在诱导期及关颅期给予小剂量的舒芬太尼，舒芬太尼的使用剂量显著少于匹配的非唤醒组，整个手术过程中也不给予其他镇痛药。但唤醒组术后在PACU期及术后急性期疼痛的发生率却显著低于非唤醒组，而且PACU期间中度以上疼痛的患者例数也少于对照组。本中心的唤醒麻醉技术常规包括头皮神经阻滞、头钉部位及皮肤切口局部浸润麻醉、硬脑膜利多卡因棉条贴敷浸润麻醉。头部伤害性感觉传入纤维主要源于头皮神经，而唤醒麻醉技术所包含的头皮神经阻滞及浸润麻醉，为患者手术切口提供了持久而完善的镇痛。头皮神经阻滞与切口局部浸润麻醉由于其超前镇痛的作用以及局部麻醉药阻滞的残余作用，在术后早期也起到了很好的缓解患者术后疼痛的作用，因此唤醒组的术后急性疼痛以及中度以上疼痛的发生率低于对照组。本研究中患者术后回PACU后会常规给予静脉电子镇痛泵缓解疼痛，镇痛效果良好，两组间疼痛强度未见差异。术后慢性疼痛的影响因素很多，研究表明急性疼痛持续时间和疼痛程度与慢性疼痛密切相关，控制不良的急性疼痛是引起慢性疼痛的高风险因素。本研究中唤醒组术后急性疼痛发生率虽然低于非唤醒组，但是其疼痛强度两组对比没有统计学差异。这可能是慢性疼痛两组间没有差异的原因。

研究还发现两组大多数患者肿瘤切除程度都达到了大部分切除，组间差异没有统计学意义。其中唤醒组1例患者、对照组2例患者为肿瘤部分切除。唤醒组中30例患者肿瘤位于运动区及其附近，其中13例患者术前表现为不同程度的肌力减弱，出院时仍然有13例患者出现肌力减弱，未见新发神经功能缺损；对照组仅11例患者肿瘤位于运动区及其附近，其中4例患者术前表现为肌力减弱，而出院时7例患者出现了肌力减弱，3例患者出现了新发神经功能缺损。本研究得出与既往研究一致的结论，即术中唤醒麻醉下手术确实降低了术后新发神经功能缺损的发生率。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一项回顾性研究，收集了术后3个时间点的疼痛评分，但术后3个月慢性疼痛评分都是在相对固定的时间点，通过电话随访获得，这可能会影响疼痛评价的准确性。而且电话随访的时间并不完全一致，也可能会产生组间偏倚。其次，本研究评估疼痛程度的方法是患者用NRS标准自述疼痛评分，仅仅依靠这个主观的评价指标，无法全面地评估患者疼痛。未来需要开展多中心的前瞻性随机对照研究来验证唤醒麻醉技术对开颅手术患者术后疼痛的影响。