【话险危夷】挥发性麻醉药对术后缺血性脑卒中发生率的影响

2021
05/17

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古麻今醉
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前言

随着外科手术患者数量的逐渐增加,手术患者年龄的逐渐老龄化,围术期脑卒中的发生率从0.1%上升至9.7%。脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病,包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。围术期脑卒中不仅增加了患者的住院时间和费用,同时导致患者围术期30天死亡率增加三倍。因此,预防围术期脑卒中发生已变的越来越重要。

基础实验的研究数据表明挥发性麻醉药具有神经保护作用,可以降低围术期脑卒中的风险。但在最近的研究中发现,缺乏大样本队列研究的数据支持此结论。因此,本研究从贝斯以色列女执事医疗中心与其合作的医疗机构数据库中检索了2005年10月至2017年9月期间在马萨诸塞州、波士顿两个三级医疗中心接受全麻手术的患者数据,以研究术中挥发性麻醉药剂量对非心脏手术后30天内缺血性脑卒中的影响。研究结果发表在2021年2月的Journal of the American Heart Association杂志上。

方法

研究设计与设置

这是一项回顾性队列研究。研究对象为2005年10月至2017年9月期间在马萨诸塞州、波士顿两个三级医疗中心接受全麻手术的患者。从贝斯以色列女执事医疗中心与其合作医疗机构数据库中检索所需数据。

患者选择

纳入标准:接受全身麻醉的患者。排除标准:年龄<18岁,心脏手术,或ASA分级VI级。缺少协变量数据的患者被剔除。

暴露和主要结局

本研究的暴露因素为术中测量的经年龄调整后的地氟醚、七氟醚和异氟醚的最低肺泡有效浓度(MAC)。主要结局为术后30天内依据国际疾病分级标准第9/10修订版(ICD9/ICD10)诊断的缺血性脑卒中。

协变量模型

采用本研究研发的围术期缺血性脑卒中风险术前评估先验模型筛选混杂因素。随后,本研究依据现有的文献以及生物学和临床合理性,根据围术期因素扩展了模型。最后,根据患者的人口统计学、并发症、麻醉及手术相关因素调整了模型。

初步分析

在初步分析中,应用多变量logistic回归分析术中挥发性麻醉药剂量对术后30天缺血性脑卒中的影响。

二次分析

在二次分析中,使用Cox比例风险模型对主要模型中协变量进行调整,评估时间依赖性疗效。因此,以MAC中位数(MAC>0.73,或者≤0.73)为界将所有患者分为两部分。模型中包括一个相乘项(挥发性麻醉药剂量×术后天数)。在基于Cox比例风险模型的logistic回归分析中,比较挥发性麻醉药对术后早期(1—17天内)与后期(18—30天内)缺血性脑卒中的影响。实验进一步分析挥发性麻醉药剂量对术后短暂性脑缺血发作(TIA)和术后30天内全因死亡率的影响。

敏感性分析

为检测结果的可靠性,对挥发性麻醉剂的剂量、术中低血压的影响、脑卒中风险的基线分层、高风险手术患者的亚组分析、麻醉深度的影响(BIS)等进行了多重敏感性分析。

探索性分析

本研究比较了诱导使用丙泊酚、维持使用挥发性麻醉药的静吸复合麻醉与全程使用丙泊酚的全凭静脉麻醉之间主要结局的差异。

统计分析

如未进一步说明,使用全协变量模型的多变量logistic回归处理二元结果变量。假设双侧P<0.05时具有统计学显著性。使用Stata进行分析。

结果

队列研究

在研究的时间范围内,共有400257名患者在贝斯以色列女执事医疗中心和马萨诸塞州总医院接受全麻手术(图1)。有23719例患者因年龄不足、脑死亡或接受心脏手术而被排除,61606例患者因协变量数据缺失而被排除。最终研究队列包括314932例患者(表1)。298505例患者(94.5%)使用挥发性麻醉药进行麻醉。挥发性麻醉药总体MAC的中位数为0.73(四分位区间,0.50,0.94)。

初步分析

在研究队列的所有患者中,有1957例患者(0.6%)在术后30天内发生缺血性脑卒中。发生缺血性脑卒中时间的中位数为4天(四分位区间,1,14)。

在调整前的分析中(每增加1个MAC的比值比(OR)为0.16,95%CI为0.14—0.19,P<0.001)和调整后的分析中(每增加1个MAC的调整比值比(aOR)为0.49,95%CI为0.40—0.59,P<0.001)中,较高MAC值的挥发性麻醉药对术后30天内的缺血性脑卒中具有显著保护作用(表2)。

二次分析

在Cox比例风险回归中,本研究发现挥发性麻醉药剂量与术后缺血性脑卒中存在时间依赖性影响(P<0.001):接受高剂量挥发性麻醉药的患者术后17天内缺血性脑卒中的危险率显著降低(术后第1天:风险比(HR)为0.56,95%CI为0.48—0.65;术后第17天:HR为0.85,95%CI为0.74—0.99)。术后第18天的保护作用不再具有统计学意义(P>0.05)(HR为0.88,95%CI为0.75—1.02)。在1957例缺血性脑卒中有1594例(81.5%)发生在术后17天内。术后第23天,挥发性麻醉药不再具有保护作用(HR为1.00,95%CI为0.83—1.21)(图2)。在随后的多变量logistic回归分析中,高剂量挥发性麻醉药对17天内的缺血性脑卒中有显著的保护作用(aOR为0.41,95%CI为0.33-0.51,P<0.001),但对18至30天内的缺血性脑卒中没有显著的保护作用(aOR为0.98,95%CI为0.67-1.45,P=0.94)。

每1000名接受高剂量挥发性麻醉药的患者中,估计缺血性脑卒中的风险为0.5(最高剂量组,平均MAC 1.1,标准差[0.23]),每1000名接受低剂量麻醉药的患者中,估计缺血性卒中的风险为0.8(最低剂量组,平均MAC 0.35,标准差[0.19])。与接受低剂量治疗的患者相比,接受高剂量治疗的患者术后缺血性脑卒中的风险显著降低(调整后的绝对风险差为-0.03%,95%CI为-0.04到-0.02,P<0.001;相对风险降低了37.5%)(表2)。

敏感性分析

在挥发性麻醉药三个不同剂量组之间,本研究发现主要效应均表现稳定(表3)。中剂量组与高剂量组的比值比分别下降,强烈表明主要效应与剂量相关(P<0.001)。在一个包含14862例患者的亚组中,脑电双频指数(BIS)与术后缺血性脑卒中没有相关性(aOR为0.995;95%CI,0.97—1.02,P=0.75)。没有在初始结果中发现挥发性麻醉剂剂量与BIS之间的相互作用(P=0.70)。

探索性分析

在本研究的队列中,204522例(64.9%)患者接受了挥发性麻醉,并选择丙泊酚诱导。13918例(4.4%)患者使用丙泊酚全凭静脉麻醉(TIVA),不使用挥发性麻醉药。96492例(30.6%)患者接受了复合或不同类型的麻醉,在此探索性分析中暂不考虑。与TIVA相比,接受挥发性麻醉药的患者发生主要结局的几率显著降低(aOR为0.71,95%CI为0.55—0.90,P=0.005)。

讨论

在314932名接受非心脏手术的全身麻醉成人患者中,挥发性麻醉药对术后缺血性脑卒中的发生率和严重程度具有剂量依赖性保护作用。在本研究中,挥发性麻醉药对术后早期(术后17天以内)脑卒中患者的保护作用更强。这在药理学上是合理的,挥发性麻醉药预处理可防止早期级联脑缺血演变为临床相关的缺血性脑卒中。一个可能的机制是,在缺血后数天内剂量依赖性抑制皮层扩散性去极化。抗炎和抗血栓形成作用以及远程预处理也可能发挥作用。

这一结果与Sivasankar等人的一项回顾性队列研究结果一致。他们研究发现,在脑卒中后接受血管重建手术的患者队列中,使用挥发性麻醉药导致脑卒中后残疾程度显著降低。我们的研究补充了这些发现,保护作用也可能与脑卒中预防有关。

我们的数据进一步表明,与使用丙泊酚的TIVA相比,挥发性麻醉与较低的术后缺血性脑卒中发生率相关。这与Kuzkov等人对接受颈动脉内膜切除术的患者进行的一项随机对照试验一致。该试验表明,与丙泊酚相比,七氟醚抑制了术中脑氧合的不对称性,提高了术后的认知能力。

优势和局限性

本研究的一个主要优点是,从一个大型的、多样的、多中心的外科队列中得出普遍性结果。尽管由于研究的观察性质,不能排除残余混杂,但协变量模型显示出良好的辨别能力。潜在的偏倚是通过对结果变量的病例回顾来解决的,这并没有改变我们的结论。

本研究的重点是挥发性麻醉药的预处理效果,而不是旨在探讨挥发性麻醉药对正在进行的脑卒中患者的影响。虽然本研究的结果让人激动,但将这些结果应用于其他情况(如血管内卒中的治疗)时仍需注意。

临床意义

术后早期发生缺血性卒中的风险特别高。另外,住院期间脑卒中的识别可能会因为并发症和住院治疗而延迟,而术后早期的治疗方案也可能是有限。本研究的数据支持在这个高度脆弱的时期使用挥发性麻醉药来预防临床相关的缺血性脑卒中。本研究发现,有缺血性脑卒中高风险的手术患者(如接受血管或神经外科手术的患者)可能通过使用挥发性麻醉药而降低缺血性脑卒中的发生率。

同时,本研究的数据支持在有缺血性脑卒中高风险的患者中优先使用挥发性麻醉药而不是使用丙泊酚的TIVA。由于观察到的结果是剂量依赖性的,临床医生应该意识到,与低剂量挥发性麻醉药或丙泊酚麻醉相比,使用高剂量挥发性麻醉药更能有效预防缺血性脑卒中。

结论

综上所述,在314932名成人患者中,挥发性麻醉药对非心脏手术术后30天内缺血性脑卒中的发生率和严重程度具有剂量依赖性保护作用。在术后早期(术后17天以内),这种效应被认为是特别重要的。

评述:

脑卒中因其高发病率、高死亡率及高致残率,受到越来越多的关注。有研究表明,围术期脑卒中相关死亡率是围术期非脑卒中相关死亡率的两倍。相关调查显示,脑卒中已经成为我国第一位死亡原因,也是中国成年人残疾的首要原因。麻醉是围术期十分重要的环节。大量的基础研究表明,麻醉药对大脑具有神经保护作用,可以预防脑卒中的发生,减轻脑卒中的病理损伤。但是相关临床实验的开展受到了医学伦理学的限制,进展缓慢。本文通过大型的回顾性队列研究,填补了相关临床实验研究的空白。同时本文发现挥发性麻醉药对非心脏手术术后30天内缺血性脑卒中的发生率和严重程度具有剂量依赖性保护作用,这为临床开展脑卒中的预防与治疗提供了新的方向。但是,本文存在一定的局限性,结论的解释需要谨慎。本文在探讨敏感性时忽略了高龄患者的衰弱性。衰弱是一种常见的老年综合征,随年龄增长,衰弱患病率逐渐增加,表现为机体易损性增加、抗应激能力减退。本文年龄跨度较大,虽经过调整,但对于高龄患者的衰弱对脑卒中发病率及严重程度的影响没有讨论。未来的研究中需要收集更多高龄患者衰弱与脑卒中发生率和严重程度之间的数据,为预防与治疗脑卒中提供进一步的证据。

 编译:王洋,李育耕,马琳

述评:苏涛
原文:  Raub,D; Platzbecker,K; Grabitz,SD; et al.Effects of Volatile Anesthetics on Postoperative Ischemic Stroke Incidence.[J].J Am Heart Assoc.2021,10(5).

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
缺血性脑卒中,麻醉药,挥发性,围术期,丙泊酚

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