NEJM:地塞米松不增加手术部位感染风险

2021
05/17

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古麻今醉
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    地塞米松是一种廉价、有效的长效糖皮质激素,用于预防和治疗术后恶心呕吐,但亦有人担心地塞米松会增加手术部位感染的风险,尤其是糖尿病患者等易感人群。2021年5月6日,澳大利亚皇家珀斯医院Tomás B. Corcoran团队在《新英格兰医学杂志》刊发围手术期地塞米松与感染(PADDI)试验的研究结果,该研究纳入8880例非急诊、非心脏手术患者,以评估地塞米松对手术部位感染风险的影响。  

方法:

   这是一项国际多中心、随机、安慰剂对照的三盲(患者、麻醉科医师和评估者)非劣效性试验。8880例患者纳入试验,最终改良意向治疗人群共纳入8725例患者(地塞米松组4372例,安慰剂组4353例),其中13.2%(地塞米松组576例,安慰剂组572例)患有糖尿病。
   纳入条件:成年患者,ASA分级I-IV级,进行择期或非急诊、非心脏手术,皮肤切口长度超过5cm,接受全身麻醉,预计手术时间至少2h,预计术后住院至少1晚。
   排除条件:患者拟行限期手术;预期切口总长度≤5cm;切口感染与原发性感染相关(例如,与假体相关的感染);术中需要使用地塞米松;有控制不佳的糖尿病(定义为糖化血红蛋白水平为>9.0%)。  
   方案实施:麻醉诱导后5min内(手术切皮前),由麻醉科主治医师静脉注射8mg地塞米松或安慰剂 (2ml,瓶身贴随机字母)。这一剂量在实践中很常用,并且在作为止吐药时比4mg剂量有额外的镇痛益处。其他方面(包括预防性使用抗生素、血糖水平的管理和糖尿病患者的药物治疗)都遵循当地医院常规和既定指南。非试验用糖皮质激素被禁止在术后30d内使用。
   进一步排除:未接受地塞米松或安慰剂或在术中或术后30d内接受开放标签地塞米松(或其他糖皮质激素)的患者。
   主要结果:手术后30d内手术部位的感染,根据美国CDC定义,包括三种类型:浅切口、深切口和器官间隙感染。
                              次要结果:  
1)包括术后30d内的浅表、深部和器官间隙感染,分别进行评估;
2)分别考虑植入假体材料的患者术后90d内的深部和器官间隙感染;
3)术后30d内发生其他感染(包括尿路感染、肺炎、导管相关感染和脓毒症);
4)第1d和第30d的恢复质量(使用15项恢复质量[QoR-15]量表进行评估,得分从0到150,得分越高表示恢复质量越好);
5)术后6个月慢性术后疼痛;
6)术后6个月内死亡或持续新发残疾。
随访时间点:苏醒室、术后3d、出院时以及术后30d和6个月。          QoR-15量表(15项恢复质量量表)的评分分别在第1d和30d进行评估。

结果:

    主要结果:在改良的意向治疗人群中,地塞米松组4350例患者中有354例(8.1%)发生术后30d内的手术部位感染,安慰剂组4328例患者中有394例(9.1%)发生术后30d内的手术部位感染(根据糖尿病调整后的风险差异,-0.9个百分点;95.6%[CI],-2.1~0.3),结果与非劣效性一致(风险比0.89;95.6%[CI],0.77~-1.03;非劣效性P<0.001)。主要分析的结果与各方案人群的非劣效性一致(风险差异,-0.9个百分点;95.6%[CI],-2.1~0.3;非劣效性P<0.001)和治疗后人群(风险差异,0.04个百分点;95.6%[CI],-1.2~1.2;非劣效性P=0.001)。这些结果在对缺失数据进行估算和对试验地点进行调整后的敏感性分析中差异最小(表1)。
表1 改良意向治疗人群的结果分析
    次要结果:两组分别评估的浅表、深部或器官间隙感染的发生率相似。在两组患者中,无论是单独考虑还是合并考虑,植入人工材料的患者术后90d内深部或器官间隙手术部位感染的发生率也相似。地塞米松组0.9%的患者和安慰剂组1.5%的患者在出院当天出现脓毒症(风险比0.58;95%可信区间,0.39-0.87)。第1天QoR-15评分中位数分别为109分和104分(中位数差异5.0分;95%可信区间,3.8至6.2)。地塞米松组术后6个月慢性疼痛发生率为8.7%,安慰剂组为7.1%(风险比1.23;95%可信区间,1.06至1.42)。
   第三级和安全结果:地塞米松组术后24h内恶心呕吐发生率为42.2%,安慰剂组为53.9%(危险比为0.78;95%可信区间,0.75至0.82)。地塞米松组3787例患者中有22例(0.6%)发生高血糖事件,安慰剂组3776例患者中有6例(0.2%)发生高血糖事件。术前血糖值与术后第2d记录的最大血糖值之间的血糖水平中位数差异为3.6 mmol/l(四分位区间,2.5至4.9[65 mg/dl;四分位范围,45-88])和2.4 mmol/l(四分位范围,1.4-3.6[43 mg/dl;四分位区间(25-65])。地塞米松组的19名患者(0.5%)和安慰剂组的4名患者(0.1%)接受了非糖尿病患者的胰岛素治疗(图1)。
图1 两组患者的亚组分析结

结论:

   与安慰剂相比,非紧急、非心脏手术患者在全身麻醉诱导后给予8mg地塞米松后,术后30d内手术部位感染发生率并未显著增加。

麻海新知的述评:

   地塞米松具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用,其在围术期主要用于恶心呕吐的预防并改善术后镇痛等。地塞米松的血浆半衰期为190min,组织半衰期为72h,为长效的糖皮质激素。其血浆蛋白结合率较其他糖皮质激素类药物低,0.75mg地塞米松的抗炎活性相当于5mg泼尼松。既往研究提示,长期使用糖皮质激素类药物与手术部位感染和伤口愈合不良风险增加相关。近年来,多部指南推荐围术期使用地塞米松以预防术后恶心呕吐并改善患者镇痛。鉴于地塞米松半衰期长达72h,可引起初始免疫细胞相关基因表达的改变,围术期单剂量给予地塞米松与手术部位感染风险为何,引起了学界的研究兴趣,并成为热点问题。
   针对该问题,既往虽有相关研究,但拘囿于样本数较小、剂量不足、排除糖尿病患者等原因,未有确定性答案。本研究纳入8880例非急诊、非心脏手术患者,在麻醉诱导后给予8mg地塞米松,充分克服了既往研究设计的不足。研究结果提示,两组患者手术部位感染发生率相近。综合现有研究证据来看,围术期单一剂量的地塞米松并不增加术后伤口感染、伤口愈合时间延长等不良反应的发生。尽管围术期使用地塞米松可短暂性升高患者术后24h内血糖水平,但对患者围术期结局并无不利影响。
   该研究不乏设计缺陷。第一,本研究基于改良的意向治疗,存在未能遵循研究预案的情况。其次,本研究未能收集可能影响手术部位感染风险的围术期因素,如胃肠手术类型、术前皮肤和肠道准备方式,围术期抗生素使用类型等。此外,本研究尽管声称地塞米松组可降低术后恶心呕吐的发生率,但术后24h内恶心呕吐发生率仍高达42.2%,值得进一步仔细分析。

(杨心月 编译 薄禄龙 评述)


原始文献:Corcoran TB, Myles PS, Forbes AB, et al. Dexamethasone and Surgical-Site Infection. N Engl J Med. 2021;384(18):1731-1741. doi:10.1056/NEJMoa2028982

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关键词:
地塞米松,安慰剂组,围术期,糖尿病,风险,手术,感染

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