数字剪影血管造影辅助肌骨瓣移植治疗股骨头坏死的疗效观察

摘　要

目的    观察数字剪影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术辅助肌骨瓣移植治疗股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的临床疗效。

方法    回顾分析 2016 年 1 月—2019 年 12 月收治的 15 例 15 髋 ONFH 患者临床资料。患者均为男性，年龄 20～45 岁，平均 31.6 岁。病因：激素型 9 例，酒精型6 例。病程 15 d～3 年，平均 8 个月。国际骨循环协会（ARCO）分期：Ⅱ期 4 髋，Ⅲ期 11 髋。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.2±0.2）分，髋关节 Harris 评分为（57.3±1.3）分。术前行股骨头 DSA 检查确定股骨头血管病变部位，根据造影结果指导肌骨瓣移植术式的选择。对于股骨头上、下支持带血管均显影者行单纯髓芯减压术，对上支持带血管显影而下支持带血管未显影者采用前外侧入路的阔筋膜张肌骨瓣移植，对上支持带血管不显影而下支持带血管显影者采用经后外侧入路的股方肌骨瓣移植，对上、下支持带血管均未显影者行吻合血管的腓骨瓣移植。

结果    15 例 15 髋均获随访，随访时间 6～24 个月，平均 14 个月。随访期间患者 ONFH 未进一步加重，股骨头无塌陷，关节间隙正常，髋关节屈伸功能可。末次随访时，VAS 评分为（1.9±0.2）分，髋关节 Harris 评分为（92.1±0.8）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=14.85，P=0.00；t=23.22，P=0.00）。

结论    对于需行肌骨瓣移植的 ONFH 患者，术前行股骨头 DSA 可明确股骨头血管病变部位，以此指导肌骨瓣移植术式的选择，对保髋手术具有重要意义。

正　文

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head， ONFH）是指股骨头血供中断或受损，继而导致股骨头结构改变及塌陷，引起关节疼痛及功能障碍的疾病[1]。ONFH 发生原因包括外伤、激素使用、酗酒及自身免疫性疾病等[2-3]。目前，ONFH 的治疗是骨科难题之一[4]。据统计，我国青壮年 ONFH 发病率约 3‰，常发生于 35～45 岁人群，是造成青壮年髋关节残疾的重要原因[5]。早期若不及时治疗，病情会进行性加重，94% 无症状患者会在 5 年内发展成有症状患者，60% 最终发生股骨头塌陷和髋关节骨关节炎[6]；此时需行全髋关节置换术，但人工关节使用寿命有限且费用昂贵，青壮年患者行全髋关节置换术时间过早[7]。

青壮年 ONFH 患者股骨头塌陷前期具有保髋治疗指征，其目的是通过治疗阻止或延缓病情进一步加重，防止股骨头继续坏死并塌陷，从而尽可能保留髋关节功能[8]。临床保髋手术较多，肌骨瓣移植是其中常用术式之一，选择何种肌骨瓣并无统一标准，通常术者根据自身经验选择手术方式，可能造成股骨头原有血供的医源性损伤。既往有报道将数字剪影血管造影（digital subtraction angio-graphy，DSA）用于股骨头血运重建术后的疗效评估[9]。本研究通过回顾分析 2016 年 1 月—2019 年 12月采用术前 DSA 造影辅助选择合适肌骨瓣移植治疗的 15 例 15 髋早期 ONFH 患者临床资料，探讨该方法的近期临床疗效。报告如下。

1  临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 年龄 18～45 岁；② 临床诊断为ONFH 并接受保髋手术患者；③ 国际骨循环协会（ARCO）分期为Ⅰ～Ⅲ期；④ 依从性好，术后能遵医嘱卧床 3～6 个月者。排除标准：① 伴强直性脊柱炎或类风湿性关节炎者；② 伴有急性或严重感染者；③ 有严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、精神及神经系统疾病或有严重骨质疏松等病史者；④ 患有恶性疾病者；⑤ 术后继续饮酒或使用激素者；⑥ 妊娠、哺乳期妇女。

1.2    一般资料

本组患者均为男性，年龄 20～45 岁，平均 31.6岁。病因：激素型 9 例，酒精型 6 例。左髋 7 例，右髋 8 例。病程 15 d～3 年，平均 8 个月。入院前行骨盆正位 X 线片、髋关节 MRI 检查诊断为ONFH，股骨头无塌陷，关节间隙正常。ARCO 分期：Ⅱ期 4 髋，Ⅲ期 11 髋。15 髋均存在腹股沟区疼痛，患髋“4”字征阳性，髋关节主动屈伸、旋转、外展及内收活动受限。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.2±0.2）分，髋关节 Harris 评分为（57.3±1.3）分。

1.3    治疗方法

术前采用 Seldinger 法行股骨头 DSA：会阴部备皮，经对侧股动脉穿刺，插入 5f 型号导管至患侧股动脉，将导管口放置于旋股内侧动脉及旋股外侧动脉后，连接高压注射器推注造影剂 9 mL，注射速度为 3 mL/s，压力为 200 kPa，观察血管及股骨头显影情况。

根据术前 DSA 可准确判断股骨头血管中断部位种类，将 ONFH 分为 3 期：①Ⅰ期（1 例），双血管显影，即上支持带及下支持带血管均显影（图 1a），行单纯髓芯减压术。②Ⅱ期，单血管显影，处于部分动脉闭塞期，分为 2 个亚期。ⅡA 期（5 例），上支持带血管显影而下支持带血管未显影（图 1b），采用前外侧入路的阔筋膜张肌骨瓣移植治疗；ⅡB 期（8 例），上支持带血管不显影而下支持带血管显影（图 1c），采用后外侧入路的股方肌骨瓣移植治疗。③Ⅲ期（1 例），无血管显影，即上支持带及下支持带血管均未显影（图 1d），采用吻合血管的腓骨瓣移植。

图 1　ONFH 根据术前股骨头 DSA 造影结果分期　a. Ⅰ期；b. ⅡA 期；c. ⅡB 期；d. Ⅲ期

1.4    术后处理

肌骨瓣移植患者术后使用抗凝药物（皮下注射低分子肝素钠 4 250 U，1 次/d）预防下肢深静脉血栓形成；患肢外展双下肢支具固定 4 周，4 周后拆除支具于床上行髋、膝关节功能锻炼，3 个月内患肢避免负重；术后 3～6 个月可扶拐行走，6 个月后复查 X 线片示肌骨瓣骨性愈合后可负重行走。髓芯减压术患者术后卧床 1 个月，并口服抗凝药物（利伐沙班 10 mg，1 次/d，共 35 d）预防血栓形成，术后 1 个月扶双拐下床，2 个月后正常负重行走。 

1.5    统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。

2  结　果

15 例 15 髋均获随访，随访时间 6～24 个月，平均 14 个月。随访期间所有患者 ONFH 未进一步加重，股骨头无塌陷，关节间隙正常，髋关节屈伸功能可。末次随访时，VAS 评分为（1.9±0.2）分，髋关节 Harris 评分为（92.1±0.8）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=14.85，P=0.00；t=23.22， P=0.00）。见图 2。

图 2 患者，男，35 岁，左侧激素性 ONFH（ARCO 分期为Ⅲ期，DSA 分期为ⅡB 期），行后外侧入路病灶清除股方肌骨瓣移植术     a. 术前骨盆正位 X 线片示左侧股骨头新月征；b. 术前髋关节 MRI 横断面 T1 加权像示股骨局限性低信号区；c. 术前左髋关节 CT 检查示股骨头高密度影；d. 术前左侧股骨头 DSA 示上支持带血管未显影，下支持带血管显影；e. 术中股方肌骨瓣固定于股骨头位置；f. 术后 13 个月骨盆正位 X 线片示股骨头无塌陷，关节间隙正常；g. 术后 13 个月髋关节 MRI 横断面示 ONFH 面积较术前无增加；h、i. 术后 13 个月髋关节功能

3 讨　论

ONFH 是一种发病机制复杂、预防及治疗困难的疾病，目前认为 ONFH 与髓腔内压力增加、股骨头内微血管异常、再生能力受损，从而造成静脉瘀滞并最终发展成为动脉闭塞缺血密切相关[10-11]。股骨头最主要的血供来源于旋股内侧动脉发出的上支持带和下支持带血管，其中以上支持带血管最重要，供应股骨头 2/3～4/5 的血供[12-14]。ONFH 临床保髋治疗包括手术及非手术方法，手术目的为重建股骨头血供和提供有效力学支撑，手术方法包括髓芯减压、前体细胞植入技术、非结构性植骨、带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术、吻合血管游离骨移植术及髋部截骨术等[15]。髓芯钻孔减压是早期 ONFH治疗的金标准[16]，但临床上早期 ONFH 诊断困难，发现时常处于中晚期，因此需要使用肌骨瓣移植治疗。肌骨瓣移植治疗 ONFH 经过长期发展已在临床广泛应用[17]，常用肌骨瓣类型包括股方肌骨瓣、臀大肌骨瓣、缝匠肌骨瓣和阔筋膜张肌骨瓣等[18-22]，不仅能够提供 ONFH 区域的力学支撑，还能重建股骨头内血运，从而有效阻止或延缓 ONFH 进程，最大限度保留髋关节功能。

但在临床应用过程中，肌骨瓣移植治疗 ONFH也存在许多问题有待解决。既往报道采用肌骨瓣移植的手术方式大多是根据 ONFH 部位和医生经验进行选择，术前无规范统一的评判标准，手术过程中可能导致股骨头原有血供破坏，术后可能因此而达不到治疗目的，甚至加重病情。临床上最常使用的 ONFH 分期标准为 ARCO 分期，主要根据 X线片、CT 及 MRI 影像结果进行分期，只能判断坏死部位及面积，无法了解股骨头血管受损情况。本研究中我们于术前使用 DSA 对患者坏死股骨头进行血管造影，指导肌骨瓣移植手术方式的选择。根据 DSA 分期结果，Ⅰ期上下支持带动脉完整，此时股骨头供血动脉正常，头内处于静脉瘀滞状态，血液回流受阻，压力增高，行单纯髓芯减压术即可减轻股骨头内压力，达到治疗目的。ⅡA 期上支持带血管显影，此时股骨头最主要的供血动脉完整，使用前外侧入路的阔筋膜张肌骨瓣或缝匠肌骨瓣可有效避免此血管受损，同时移植的骨瓣可对股骨头提供有效的力学支撑。ⅡB 期下支持带血管显影，此血管不是股骨头血供的最主要血管，因此ⅡB 期应该加强股骨头血供。股方肌止点附着于股骨大转子，其内有来源于臀下动脉或旋股内动脉的分支血管供血，血供丰富，此期选择股方肌骨瓣或臀中肌骨瓣移植，不仅能避免下支持带血管损伤，同时移植骨瓣可加强股骨头血供来源并提供力学支撑。Ⅲ期上下支持带血管均不显影，此期股骨头的供血动脉闭塞，选择吻合血管的腓骨瓣或大转子骨瓣移植可以重建股骨头血供，从而有效解决其动脉闭塞问题。

综上述，术前行 DSA 辅助肌骨瓣移植术式选择治疗 ONFH，可有效避免股骨头原有血供的医源性损伤，提高保髋手术成功率。但本方法开展时间较短，临床随访时间不长，远期疗效有待进一步随访明确。