术中低血压与术后认知受损的关系之三:心脏手术术后神经认知障碍—探究术中低血压对其的影响

2021
05/17

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古麻今醉
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术后神经认知障碍包括许多神经精神相关疾病,其中术后谵妄(POD)及术后神经认知功能障碍(POCD)是最常见并具有临床意义的。POD的诊断需要基于复杂的精神病学评估,临床实践中我们有一些有效的且具有较高诊断准确性的床边评估手段。POCD的诊断更为困难、费时,因为目前尚无广泛使用的可以指导术后何时或如何诊断认知下降的国际指南。

尽管术中低血压与POD/POCD之间有清晰的病理生理联系,但目前仍缺乏表明两者相关性的高质量证据。最近Feng等发表了第一篇关于术中低血压与术后认知损伤的荟萃分析(Feng et al. BMC Anesthesiology (2020) 20:193 )。作者分析了5项随机对照试验,包含3项心脏手术和2项非心脏手术,将人群按高MAP与低MAP分组,结果显示两组POD/POCD发病率无显著性差异。该篇文章对术中低血压与术后认知损伤的探索迈出了重要的一步,但仍存在样本数量少等限制。基于以上考虑后,来自波兰西里西亚医科大学的Marcelina Czok教授针对心脏手术患者术中低血压和术后认知功能障碍之间的关系做出了此次综述,于2021年1月发表于《International Journal of Environmental Research and Public Health》

各项研究之回顾:

收集了2021年1月6日前的研究,在筛选后最终选择了15项心脏手术的研究(图1)。

1.研究术中低血压与POCD相关性的研究

下表为关于POCD各研究的简略介绍。

以上各研究中:

1.Gold等人的研究指出,虽然不同血压控制组在POCD的结局上无显著差异,但高MAP组的术后心脏、神经并发症以及死亡率明显低于低MAP组。同时,研究中对POCD的诊断有十分严格的标准;并且作者只记录了术后6个月的随访结果,而术后最初的几周中发生的POCD可能会被遗漏。

2.Charlson等人的研究中,基础组与高MAP组的平均目标MAP值相似(79 mmHg vs. 76 mmHg),这或许影响了具有统计学意义的结果的出现。

3.Larsen等人的研究旨在探究两组研究人群术后3年随访期间的认知以及日常工具性活动的差异。在3年后,两组人群在这两方面并无明显差异,但实际上,高MAP与低MAP组中分别有21名/28名患者拒绝或取消了随访,这导致POCD人群比例很可能被低估。

4.Newman等人的研究发现虽然术中低MAP不是认知下降的重要危险因素,但研究显示低MAP会促使老年人的神经生理功能下降,这一发现对目前的临床工作是十分重要的。

5.Gottesman等人的研究指出两组人群的术后认知无显著性差异,但入组人群数量过少,且有一名患者在分析中被排除。

6.Vedel等人的研究以术后新发的脑缺血病灶大小作为主要终点。两组人群在术后认知上两组并没有显著差异。而且,该研究中两组患者的年龄差异较大(69 vs. 65)。

从以上各研究中可以看出,并没有研究直接指出术中低血压与POCD有直接相关性,但各研究或多或少存在着一些不足,可能影响了阳性结果的发现。同时,有研究指出术中低血压对高龄患者的术后认知会产生影响,对临床具有一定指导意义。

2.研究术中低血压与POD相关性的研究

下表为关于POD各研究的简略介绍。

以上各研究中:

1.Siepe等人的研究中发现,术中低MAP组的术后认知评分较术前明显下降,同时,只有低MAP组中的受试者出现了POD。但需要注意的是,研究中使用的POD诊断标准并不是十分严格,而且使用的MMSE评分并不是评估术后谵妄的合适量表,因此对于该试验的结果需谨慎看待。

2.Hsiu-Ching等人的研究中同时研究了谵妄(POD)、亚症状谵妄(SSD)以及认知改变几种结局。体外循环下搭桥的患者与非体外循环下搭桥的患者相比更容易发生POD。更具有意义的是,发生POD的患者术中MAP<60mmHg的时间更长,而且输注了更多的血液。这说明血流动力学不稳定以及低血压会影响术后脑功能。而且发生POD与SSD的患者出院前MMSE评分较未发生谵妄患者低。但该研究的样本量较少。

3.Wesselink等人的研究中,低血压的程度与时间都被考量,并以AUC(mmHg*min,曲线下面积)表示。研究发现,发生POD的患者在术中使用了更长时间的血管收缩剂(median 119 vs. 46 min),这或许提示血流动力学和血管张力在谵妄的病理生理发展中具有重要作用。

4.Anderson等人的研究旨在发现谵妄的危险因素以及长期影响。研究发现,术中MAP<60mmHg是POD的一项独立危险因素。研究中纳入了CPP这一项数据(CPP=MAP-CVP),并设定了CPP 50mmHg作为血流动力学的危险阈值,发生POD与未发生POD的患者中CPP<50mmHg的时长具有显著差异(109 vs. 39 min; p = 0.016)。

5.Smith等人的研究中,研究了CPP与POD的关系。研究显示,发生POD的患者大多具有较低的CPP,且CPP越低,POD的发作时间越长,越严重。

6.Hori等人的研究通过使用超声标记近红外光谱 (ultrasound-tagged near-infrared spectroscopy,UT-NIRS)对患者脑血流自主调节进行监测,以此来估算理想的MAP值,对每个患者进行个体化管理。研究发现,在术后第1、3天,MAP在理想值上下波动与POD发生并无显著相关性。但在术后第2天,MAP的升高与POD相关。

7.Krzych等人的研究并没有发现具有显著差异性的结果,但发现低血压具有一定的保护性效应。作者对这一现象进行了解释:对患者的术前血压进行调整,保护性药物的使用,以及搭桥期间血压的稳定导致了上述现象的发生。

8.Vedel等人的研究在结果上并没有具有统计学意义的发现,但同上,该研究中两组患者的年龄差异较大(69 vs. 65)。

9.Brown等人通过监测大脑自动调节情况来确定CPB期间控制MAP水平是否能降低谵妄的发生率。在干预组(105名参与者)中,患者的MAP维持在大脑自动调节的下限以上(在开始手术后使用经颅多普勒监测大脑中动脉),对照组94例,采用常规血压管理策略。干预组有38%患者发生POD,而对照组中53%的患者发生POD。

从以上研究中可以发现,多个研究指出术中低血压对POD的发生具有一定的相关性,尤其是术中血流动力学的不稳定对POD的发生有显著相关性。但各研究仍存在样本量小、评估方法不恰当等不足,需要后续进一步的研究。


醉翁之艺 点评

本综述纳入了15项心脏手术相关研究,虽然低血压、低灌注与神经学并发症之间的病理生理联系很清晰,但要在临床研究中加以证明却有一定难度,需要考虑大量围术期因素,而这些因素通常不可测量,且具有个体多样性。POCD的定义及统一的诊断标准的缺失也导致了目前相关科学证据的不足。从目前的数据分析,随意地接受一个动脉血压值作为术中血压管理目标是不可取的,血压的控制应该在良好的血流动力学监测基础上因人而异。而术中低血压与术后认知功能损伤的相关性也因临床上各种干扰因素而难以断定,尚需要规范、大数据甚至多中心合作的进一步研究加以证实。

(陈昊澜,庄蕾)


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关键词:
低血压,探究术,神经,受损,手术,研究,差异

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