上气道肿瘤患者的气道管理

 
根据Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ标准评价近年来有关困难气道的指南质量，结果得分普遍不高，其中属英国气道管理协会2015年发布的DAS指南质量最好，为74分，但实用性方面只有54分。即使这篇得分最高的指南，里面也未提及针对上气道肿瘤患者气道建立策略。
 
上气道肿瘤患者的气道管理，其核心问题在于如何安全建立气道（诱导方式+工具选择）。诱导方案的确立要基于患者病史、临床表现、喉镜检查以及影像学资料进行综合判断，有疑问尽可能进行保留自主呼吸清醒气管插管。
 
案例分享
 
女性，20岁，162 cm，52 kg，因吞咽异物感而入院，拟行咽旁肿物切除术。术前常规气道评估未发现异常，仅于张口时见软腭略下陷，伸舌正常，通气正常，睡眠无憋气。
 
入室后常规监护，无异常，由于外科医师的催促，简单评估后认为患者诱导后不会发生面罩通气困难，随机常规诱导拟在软镜下行气管插管。第一次气管插管发现镜下根本无法显示声门，肿物质地又硬，也无法将其推开。
 
让助手托举下颌，但仍不能改善视野，软镜无继续行进空间，退出软镜继续面罩通气，通气状况良好，翻阅患者术前MRI影像，发现如下图：
 

 
最后使用可视喉镜+软镜尝试插管，可视喉镜下不能暴露声门，镜片推挤肿块后为软镜创造狭小的空间，但软镜操控难度大，反复尝试后最终进入声门，置入气管导管成功。

 
1. 喉罩+纤支镜。

2. 可视喉镜+管芯类。

3. 可视喉镜+可视硬镜。

4. 喉镜+纤支镜。
 

 
喉癌患者，气管插管失败。置入喉罩完成氧供，顺利完成气管切开（气切时间>5 min）。因此，除了运用不同的气道工具，麻醉医师应该掌握基本的气道影响学评估。
 
案例分享
 
患者男性，54岁，体型偏胖。主诉：声嘶2个月入院，病程过程中无呼吸困难、吞咽困难及其他慢性系统疾病，诊断为声门占位。
 

 
患者口咽层面无明显异常，声门上处，甲状软骨层面附近出现软组织影，甲状软骨切迹处肿块与三面相连，显然不符合常理，继续往下层面寻找肿块基底部。
 

 
声门附近层面，左侧声带处呈现密度稍低软组织影。结合以上层面，考虑病变形态为生长于左侧声带处新生带蒂肿物。往下至环状软骨出现，层面中肿块逐渐缩小消失，至环甲膜层面，组织基本正常。
 
选择电子软镜，直视下引导插管。挑选较细的管径，插入时注意导管斜面的方向朝向左侧肿块方向。插管完成后利用软镜再次进行检查有无肿块脱落及出血。
 

 
案例分享

患者信息
 
男，60岁，BMI 25.9 kg/m²。
 
现病史：5年前用声过度后出现声音嘶哑，不伴咽部疼痛和异物感。药物治疗疗效不佳。遂拟诊“双侧声带息肉”收治入院，拟行手术治疗。
 
既往史：高血压（规律服用厄贝沙坦、氢氯噻嗪）、糖尿病（二甲双胍）。
 
入院诊断：双侧声带息肉。
 
异常检查结果
 
心电图：完全性右束支传导阻滞。
 
喉镜报告：会厌光滑，双室带光滑，双声带息肉样变（全程性息肉）、活动好。
 

麻醉过程