上气道肿瘤患者的气道管理

2021
05/17

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米勒之声
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口腔颌面部血运丰富,手术时创伤大、出血量多,术后组织肿胀、颌颈部包扎固定、分泌物残留以及肿瘤作用会影响呼吸道通畅,严重时可引起急性上呼吸道窒息,甚至危及患者生命。因此,做好呼吸道肿瘤围手术期的气道管理,确保呼吸道通畅是保证该手术成功的关键。


 

1


 

上气道肿瘤的气道建立策略:一个被现有指南绕过的问题


 

 
根据Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ标准评价近年来有关困难气道的指南质量,结果得分普遍不高,其中属英国气道管理协会2015年发布的DAS指南质量最好,为74分,但实用性方面只有54分。即使这篇得分最高的指南,里面也未提及针对上气道肿瘤患者气道建立策略。
 
上气道肿瘤患者的气道管理,其核心问题在于如何安全建立气道(诱导方式+工具选择)。诱导方案的确立要基于患者病史、临床表现、喉镜检查以及影像学资料进行综合判断,有疑问尽可能进行保留自主呼吸清醒气管插管。
 
案例分享
 
女性,20岁,162 cm,52 kg,因吞咽异物感而入院,拟行咽旁肿物切除术。术前常规气道评估未发现异常,仅于张口时见软腭略下陷,伸舌正常,通气正常,睡眠无憋气。
 
入室后常规监护,无异常,由于外科医师的催促,简单评估后认为患者诱导后不会发生面罩通气困难,随机常规诱导拟在软镜下行气管插管。第一次气管插管发现镜下根本无法显示声门,肿物质地又硬,也无法将其推开。
 
让助手托举下颌,但仍不能改善视野,软镜无继续行进空间,退出软镜继续面罩通气,通气状况良好,翻阅患者术前MRI影像,发现如下图:
 

 
最后使用可视喉镜+软镜尝试插管,可视喉镜下不能暴露声门,镜片推挤肿块后为软镜创造狭小的空间,但软镜操控难度大,反复尝试后最终进入声门,置入气管导管成功。


2


 

气道工具的联合应用在气道建立方式中极具价值


 
1. 喉罩+纤支镜。


2. 可视喉镜+管芯类。


3. 可视喉镜+可视硬镜。


4. 喉镜+纤支镜。
 

3


 

新型可视喉罩对于解决困难气管插管有所帮助


 

 
喉癌患者,气管插管失败。置入喉罩完成氧供,顺利完成气管切开(气切时间>5 min)。因此,除了运用不同的气道工具,麻醉医师应该掌握基本的气道影响学评估。
 
案例分享
 
患者男性,54岁,体型偏胖。主诉:声嘶2个月入院,病程过程中无呼吸困难、吞咽困难及其他慢性系统疾病,诊断为声门占位。
 

 

 
患者口咽层面无明显异常,声门上处,甲状软骨层面附近出现软组织影,甲状软骨切迹处肿块与三面相连,显然不符合常理,继续往下层面寻找肿块基底部。
 

 
声门附近层面,左侧声带处呈现密度稍低软组织影。结合以上层面,考虑病变形态为生长于左侧声带处新生带蒂肿物。往下至环状软骨出现,层面中肿块逐渐缩小消失,至环甲膜层面,组织基本正常。
 
选择电子软镜,直视下引导插管。挑选较细的管径,插入时注意导管斜面的方向朝向左侧肿块方向。插管完成后利用软镜再次进行检查有无肿块脱落及出血。
 

4


 

THRIVE技术在声门肿瘤中的应用


 
案例分享


患者信息
 
男,60岁,BMI 25.9 kg/m2
 
现病史:5年前用声过度后出现声音嘶哑,不伴咽部疼痛和异物感。药物治疗疗效不佳。遂拟诊“双侧声带息肉”收治入院,拟行手术治疗。
 
既往史:高血压(规律服用厄贝沙坦、氢氯噻嗪)、糖尿病(二甲双胍)。
 
入院诊断:双侧声带息肉。
 
异常检查结果
 
心电图:完全性右束支传导阻滞。
 
喉镜报告:会厌光滑,双室带光滑,双声带息肉样变(全程性息肉)、活动好。
 

麻醉过程



 


5


 

有关上气道肿物气道管理的几点体会


 


专家

解读

1. 关于诱导策略在没有绝对把握时,首选清醒气管插管。


2. 关于气道建立方式:气管工具的联合应用极具价值。


3. 关于评估:系统的影响学评估极具帮助。


4. THRIVE技术:是一项对于上气道肿物的气道管理有帮助的技术。


来源:友谊麻醉

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
气道,肿瘤,管理,软镜,喉镜,肿块,喉罩

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