一项关于罗哌卡因局部注射控制游离骨瓣移植术术后疼痛的随机对照试验

2021
05/15

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古麻今醉
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疼痛是一种非常不愉是快的体验,对患者会造成诸多不利影响。


随着用于头颈部组织重建的游离皮瓣成活率逐渐超过95%~97%,外科医生需要面对更多这些挑战性手术的相关后遗症。在这类患者群体中,严重的急性和长期并发症发生率是公认的主要问题。尽管关于皮瓣游离后供体部位并发症发生率的文献报道是可靠的,但大多数文献集中在局部和全身并发症或功能障碍上。众所周知,游离骨瓣手术后的急性术后供体部位疼痛是影响术后恢复和活动的已知问题,但很少有研究对急性疼痛或其管理进行量化描述。对术后加速康复外科(ERAS)的关注使越来越多的科室领域对患者的阿片类药物应用量进行缩减乃至替代。评估这些疗法疗效的研究大多提示术后患者的疼痛评分,满意度得到改善,还有一些研究表明患者平均住院时间有所缩短。但是,很少有研究评估游离皮瓣重建术后早期疼痛的管理。为此2021年Head Neck杂志发表了题为《Local infusion of ropivacaine for pain control after osseousfree flaps: Randomized controlled trial》的研究,探讨了罗哌卡因局部注射用于游离骨瓣移植术术后疼痛的效果。

目的  

一系列研究显示间歇性局部注射局麻药可以减轻相关的供体部位疼痛。目前缺乏有关供体部位埋设局部麻醉导管持续注射局麻药对患者术后一定时间的疼痛评分影响的研究。该研究主要目的是揭示局部注射的镇痛方案在游离皮瓣移植术后疼痛管理中的效用。

材料和方法  

该回顾性研究招募的患者包括2017年9月至2019年9月之间接受头部和颈部游离腓骨肌皮瓣或游离肩胛骨肌皮瓣重建术的患者。有以下情况的患者被排除在外:存在严重疼痛症状或者滥用药物,对局部酰胺类药物过敏,年龄<18岁,无法获取知情同意或弱势群体。我们采用分层随机分配法,将不同数目皮瓣移植重建的患者分配给研究的每个分支。随机化过程由西奈山医院的研究药物服务药房进行,研究结果对患者、外科医师、护士以及其他相关人员保密,直到研究结束。在收集了所有患者的数据之后,随机化过程的细节才会通告给统计学专家。

根据导管内注射药物种类分为两组,患者术前基本特征已在表1中给出。包括年龄、性别、体重指数、美国麻醉医师学会(ASA)分级、累积吸烟量、确诊时吸烟史、育龄前酗酒史、糖尿病史、肿瘤分型、手术部位、供体皮瓣来源、术前治疗史以及生存期。

术后48小时,两组患者总体疼痛评分无明显统计学差异,结果:罗哌卡因组和安慰剂组的平均评分分别为37.4(±35.5)和20.4(±13.4)(P = 0.22)。在图2中比较了每个时间点的平均供体部位疼痛和总体疼痛VAS评分。

表2列出了每8小时间隔的患者个体总体疼痛,供体部位疼痛和阿片类药物使用量。

图3中比较了每个时间点的平均阿片类药物使用量。

功效分析表明,有必要招募至少40名患者,以检测罗哌卡因和盐水对照组之间在供体部位VAS量表上10mm的临床差异。计划在进行18名受试者实验后进行中期分析。这些分析是使用功效分析和样本量软件(PASS.15.0.5,NCSS,LLC。犹他州凯斯维尔)进行的。我们使用卡方检验比较分类变量和连续变量的t检验。我们使用R版本3.6.0(R统计学计算基金会,维也纳,奥地利)进行了所有分析,并认为双侧检验P≤0.05具有统计学意义。

结果

该回顾性研究招募的患者包括2017年9月至2019年9月之间接受头部和颈部游离腓骨肌皮瓣或游离肩胛骨肌皮瓣重建术的患者。有以下情况的患者被排除在外:存在严重疼痛症状或者滥用药物,对局部酰胺类药物过敏,年龄<18岁,无法获取知情同意或弱势群体。我们采用分层随机分配法,将不同数目皮瓣移植重建的患者分配给研究的每个分支。随机化过程由西奈山医院的研究药物服务药房进行,研究结果对患者、外科医师、护士以及其他相关人员保密,直到研究结束。在收集了所有患者的数据之后,随机化过程的细节才会通告给统计学专家。

根据导管内注射药物种类分为两组,患者术前基本特征已在表1中给出。包括年龄、性别、体重指数、美国麻醉医师学会(ASA)分级、累积吸烟量、确诊时吸烟史、育龄前酗酒史、糖尿病史、肿瘤分型、手术部位、供体皮瓣来源、术前治疗史以及生存期。

术后48小时,两组患者总体疼痛评分无明显统计学差异,结果:罗哌卡因组和安慰剂组的平均评分分别为37.4(±35.5)和20.4(±13.4)(P = 0.22)。在图2中比较了每个时间点的平均供体部位疼痛和总体疼痛VAS评分。

表2列出了每8小时间隔的患者个体总体疼痛,供体部位疼痛和阿片类药物使用量。

 
   

图3中比较了每个时间点的平均阿片类药物使用量。

功效分析表明,有必要招募至少40名患者,以检测罗哌卡因和盐水对照组之间在供体部位VAS量表上10mm的临床差异。计划在进行18名受试者实验后进行中期分析。这些分析是使用功效分析和样本量软件(PASS.15.0.5,NCSS,LLC。犹他州凯斯维尔)进行的。我们使用卡方检验比较分类变量和连续变量的t检验。我们使用R版本3.6.0(R统计学计算基金会,维也纳,奥地利)进行了所有分析,并认为双侧检验P≤0.05具有统计学意义

讨论

在我们的研究中,与安慰剂相比,在供体部位连续输注罗哌卡在术后48小时的时间点上未能显示出降低的供体部位疼痛评分,VAS测得的评分为30.60 vs 28.75(P = 0.88)。此外,在每八小时间隔内,供体部位疼痛和总体疼痛评分之间无显着差异(P>0 .05),术后48小时各组之间的阿片类药物总使用量(P =0 .67)也没有显着差异。我们的研究结果与Ferri等人进行的前瞻性队列研究相反,前瞻性队列研究表明,在接受腓骨游离皮瓣移植术局部推注罗哌卡因后,供体部位疼痛明显减轻。对于上述实验结果缺乏显着差异,有许多可能的解释。

首先,在评估供体部位疼痛时,VAS疼痛评分可能不是主要终点的最佳选择。鉴于有关VAS疼痛评分的可靠数据,最小的临床差异以及无头颈部皮瓣重建术后阿片类药物使用量的数据的缺乏,我们将VAS疼痛评分用作我们的主要结局指标。但是,这可能不是检测局部镇痛效果的适当终点,因为患者可能会调整他们的阿片类药物需求量,以达到他们认为可以接受的主观疼痛水平。例如,如果患者的总体可接受的疼痛评分为100分中的40分,则他们可能已经通过补充阿片类药物来补偿了供体部位(安慰剂组)的其他疼痛。确实,尽管组间统计学差异没有达到显着性,但安慰剂组患者在48小时内使用的阿片类药物总量更高:达到120 mg OME,而罗哌卡因组为91 mg OME(P = 0.67)。因此,头部和颈部大手术后对疼痛的期望或者可接受的疼痛程度可能会影响阿片类药物的使用量和VAS疼痛评分结果。当然,PCA作为研究设计中混杂变量的影响必须与不使用止痛药的伦理考虑因素相平衡。

其次,局部输注方案可能会影响结果。关于基于连续局部输注的镇痛药的使用已有大量文献,但最佳镇痛方案(包括类型,剂量和给药方法)尚无定论。在我们的研究中,使用6mL/h的0.2%罗哌卡因具有良好的药代动力学和安全性;因为延长输注期间血浆积聚和全身毒性的风险降低。我们的患者中没有出现罗哌卡因的毒性反应或不良反应。尽管数据有些冲突,但间歇输注可能比连续输注更有效。此外,尽管我们的目标是将导管放置在与缺损骨骼处相邻的位置,但导管可能未处于最佳位置。导管放置在筋膜下平面中,因此确切的放置位置不会产生任何变化,此时导管仍会为该区域提供局部麻醉药物体。但是,将导管放置在已经明显感觉神经破裂的位置,因此不会带来额外的好处。此外,患者的疼痛可能与切口部位更相关,在这种情况下,导管放置在筋膜下可能因太深而无法提供最大的镇痛作用。最后,单个导管可能无法向供体部位提供足够的药液,不同筋膜层中的双导管或多导管系统可能会带来更多好处。由于这是一种成本相对较低的干预措施,因此有必要在以后的研究中探索其他输注方法和方案。尽管在研究中患者没有产生任何费用,但根据西奈山医院研究药物服务药房的确定,On-Q泵输注系统和局部麻醉剂的费用为每位患者360美元。

疼痛是多因素共同影响的,尤其是在头颈癌患者中。文献已经证明,大多数头颈癌患者通常由于局部肿瘤破坏而出现基底疼痛。此外,在进行了重大的头部和颈部手术之后,多达48%的患者在静止时VAS的疼痛评分> 40 mm,而在活动期间的疼痛评分高达58%。共识表明,疼痛评分少于4分(10分制)是正确进行术后疼痛控制的标志。在对我们的患者进行静息状态评估时,通过VAS报告的平均疼痛范围为29.8至45.8,其中最严重的疼痛发生在术后最初24小时内。通过APS-POQ-R问卷调查,在所有患者中,最初24小时内经历的最严重疼痛的平均评分为7.22(满分10分),这表明大多数患者在术后某些时候都经历了剧烈疼痛。APS-POQ-R问卷调查和VAS量表在疼痛方面的不一致是值得注意的。患者可自行决定是否对POD#2进行调查,而VAS量表则由手术团队中的一名成员完成。因此,VAS结果可能会受到霍桑效应的影响,或APS-POQ-R问卷结果会受到回忆偏倚的影响。另外,VAS是在患者休息时完成的,调查可能无法获取活动中发生的更严重的疼痛信息。无论如何,尽管我们的干预措施无法改善局部疼痛,但似乎我们的阿片类药物和对乙酰氨基酚的标准全身治疗方案仍不足以应对我们的头颈部重建手术患者人群。

总体而言,从APS-POQ-R问卷调查中可以明显看出,疼痛对患者活动能力,运动,情绪和情感以及对治疗的满意度有重大影响。疼痛似乎最显着地影响了患者的卧床活动能力(5.11分/10分)和卧床活动(5.40分/10分)以及情感上的无助感(4.28分/10分)。疼痛是围手术期最常见的焦虑之一,考虑到对我们患者群生活质量的影响,这似乎是合理的。考虑到疼痛对患者护理工作多个方面的影响,显然需要对该人群中适当的疼痛控制进行进一步的研究。为了达到减少阿片类药物使用的目的,很明显,将需要使用模式结合以减低阿片类药物使用疗法来控制该患者人群中多个部位的剧烈疼痛。尽管局部输注导管可能在这些多模式镇痛策略中起一定作用,但在我们的研究中目前的疼痛护理控制标准下,它作为独立辅助治疗似乎并未发挥重大作用。当然,我们认识到,如果阿片类药物输注(例如PCA)或使用阿片类药物治疗爆发性疼痛,许多此类多模式联合镇痛减低阿片类药物使用疗法干预措施可能无法显着改善疼痛控制,从而掩盖了干预措施的效果。

这项研究的优势在于随机安慰剂对照试验设计。尽管主要结局为阴性,但有关该围手术期疼痛结局和阿片类药物使用量的数据是独特的,可能有助于将来的研究设计。但是,本研究仍有一些缺陷。尽管我们使用分层随机方法在研究的两组中获得相等数量的每种皮瓣类型,但罗哌卡因组(60%)比安慰剂组(50%)的肩胛骨肌游离皮瓣稍多。此外,几名患者在完成外科手术后带气管导管过夜(罗哌卡因组为30%,安慰剂组为37%),这可能会影响研究统计结果。

结论

以前没有一项随机对照试验研究过局部注射局麻药对接受游离皮瓣头颈部重建手术术后的总体和供体部位疼痛的影响。这项研究的结果表明,根据VAS量表,连续局部麻醉药不会显着影响患者的术后供体和总体部位疼痛评分。总体VAS评分和结果表明,采用当前方案,该患者人群的疼痛控制可能不足。仍需要进行研究以了解导致患者特定区域疼痛的决定因素和改善术后即时结局的方法,例如在接受游离骨瓣移植重建术的头颈部肿瘤患者群体中所接受的物理治疗和心理健康治疗。

头头是道点评:

疼痛是一种非常不愉是快的体验,对患者会造成诸多不利影响。围术期疼痛管理患者治疗的重要环节,也是肿瘤患者治疗中不可或缺的组成部分。阿片类镇痛药是围术期常用的镇痛药物,仍然是目前术后镇痛的主流方法,但阿片类药物存在呕心呕吐、瘙痒、尿潴留、成瘾性等缺点,导致国内外都在探寻其他可替代的镇痛方法来减少围术期阿片类药物的用量,在满足镇痛需求的同时又尽可能的减少阿片类相关并发症。对术后加速康复外科(ERAS)的关注也使越来越多的科室领域对患者的阿片类药物应用量进行缩减乃至替代。神经阻滞是一种较好的方法,不论是单次神经阻滞还是连续神经阻滞都能起到有效的镇痛目的,对于不适合连续硬膜外镇痛的患者尤为适用。很多研究都显示了神经阻滞可提高良好的镇痛效果,并减少阿片类药物的用量。上述研究探索局部注射局麻药在游离皮瓣移植术后疼痛管理中的效用。虽然结果显示:根据VAS量表,连续局部麻醉药不会显着影响患者的术后供体和总体部位疼痛评分,总体VAS评分和结果表明,采用当前方案,该患者人群的疼痛控制可能不足。但也给临床镇痛治疗进行了有益的尝试,提供了新的思路,如能解决该研究存在的问题,更好优化试验设计和镇痛方案,可能提高镇痛效果,这还有待于进一步的临床研究去不断探索和完善。

编译:杨晓迪

审校、点评:严佳


(公益支持)  

原始文献Roof S, Ferrandino R, Eden C, Khelemsky Y, Teng M, Genden E, DeMaria S Jr, Miles BA. Local infusion of ropivacaine for pain control after osseous free flaps: Randomized controlled trial. Head Neck. 2021 Apr;43(4):1063-1072. doi: 10.1002/hed.26562. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33619855.

 
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
罗哌卡因,阿片类,移植,药物

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