【罕见病】原发性心脏高级别B细胞淋巴瘤化疗缓解后复发1例报告

近期，“中国癌症杂志”发表了南京医科大学附属无锡第二医院的1例原发性心脏高级别B细胞淋巴瘤化疗缓解后复发患者的病例报告，特此收录分享。本例患者确诊时，心脏已存在多发肿块合并Ⅲ°房室传导阻滞(AVB)。手术切除大部分肿瘤组织并接受9个疗程的CHOP方案化疗后得以缓解，但患者在淋巴瘤缓解半年后复发。

患者，女性，65岁，曾于2018年6月5日在数字减影血管造影(DSA)下行双腔永久性起搏器植入术，术后患者无不适；但7月9日，因“反复胸闷、心悸十余天”再次入南京医科大学附属无锡第二医院心内科。

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心电图：阵发性房性心动过速。

实验室检查：脑利钠肽前体为 4 106pg/mL。

心肌酶谱：谷草转氨酶为89.2U/L，a-羟丁酸为700U/L，乳酸脱氢酶为937U/L，肌酸激酶为66.0U/L，肌酸激酶同工酶为8.3U/L。

超声心动图：发现三尖瓣前叶、隔叶及右心房顶可见不规则中等回声团块附着，大小分别为30mm×16mm、44mm×24 mm、25mm×9mm，活动度小，边界不清(图1A)。

连续多普勒：三尖瓣机械性狭窄，血流速度2.5 m/s。左心室后壁房室沟及右心室侧壁房室沟分别可见一类椭圆形、中低回声团块，边界不清，不活动，与心肌分界不清，大小分别为35mm×39mm、25mm×35mm(图1B)。

计算机断层扫描（CT）平扫+增强：右心房、右心室腔内多发充盈缺损，心包混杂密度影；双侧胸腔少量积液；全身其余部位未见异常(图1C)。

肿瘤标志物：癌胚抗原为1.08ng/mL，甲胎蛋白为2.56ng/mL，糖类抗原(CA)12-5为51.9U/mL，CA15-3为4.99U/mL，CA19-9为 2.8U/mL，铁蛋白为600.5ng/mL。

2018年8月7日在上海交通大学医学院附属仁济医院行全麻下心脏肿物切除术，并送病理学检查。报告结果显示，c-MYC和Bcl-6重排的双打击高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）。

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免疫组织化学：肿瘤细胞CK(-)、LCA(+)、CD20(+)、CD19(95%+)、CD79a（+/-）、CD3(T细胞＋)、CD10(小于5%)、Bcl-6(50%)、MUM-1(70%)、ki-67增殖指数(90%)、c-MYC(60%)、P53(++)、Bcl-2(60%)及CD5(T细胞+)。

荧光原位杂交检测：50%的肿瘤细胞出现c-MYC易位，40%的肿瘤细胞出现Bcl-6易位，Bcl-2未见易位。

2018年8月31日心脏超声检查结果提示，心腔内未见异常团块。左心室后壁房室沟及右心室侧壁房室沟分别见一类圆形、中低回声团块，与心肌分界不清，大小分别为33mm×46mm、23mm×35mm(图2A、B)。CT平扫：心包不规则增厚伴软组织影；双侧胸腔积液(图2C)。

考虑患者术后肿瘤组织并未完全切除干净，2018.9.11日开始行CHOP方案化疗(环磷酰胺600mg、表柔比星50mg、长春地辛2mg及地塞米松15mg；1次/d×5 d)。2018年10.19日、2018年11.23日、2019年1.2日、2019年2.15日、2019年3.20日、2019年5.7日、2019年6.25日、2019年8.16日分别给与第2、3、4、5、6、7、8、9次化疗，剂量不变。每次入院化疗，患者均接受心脏超声检查，发现患者心包肿瘤随着化疗次数的增加逐步缩小。2019年6.24日心脏超声检查提示，心包肿瘤消失，心腔内未见异常回声。患者在接受7个疗程化疗后，心脏肿瘤消失。此后又接受2次化疗。

化疗结束后，为防止肿瘤复发，建议服用来那度胺维持化疗，患者考虑肿瘤已消失，拒绝后续治疗。

2020年1月10日患者因胸闷、咳嗽入院。2020年1.13日心脏超声检查可见左心室后壁房室沟及右心室侧壁房室沟分别见一类圆形、中低回声团块，与心肌分界不清，大小分别为37mm×15mm、26mm×20mm，右心室壁不规则增厚，中量心包积液(图3A、B)。CT平扫结果显示，心包不规则增厚伴软组织影，双侧胸腔积液(图3C)。结合患者以往心脏淋巴瘤病史，考虑心脏淋巴瘤复发。

原发心脏肿瘤是指病变仅累及心肌和(或)心包而无身体其他器官受累的结外淋巴瘤。当肿瘤累及其他部位，可表现出不同的症状，这在一定程度上造成及时、正确诊断的困难。

本例患者间断咳嗽为首发症状，后出现胸闷不适，查心电图提示Ⅲ°AVB，符合安装心脏起搏器指征。安装起搏器后，患者胸闷症状并未缓解，术后心脏超声检查发现心脏多处肿块。最后手术证实为心脏淋巴瘤。患者在接受CHOP化疗缓解半年后复发。下一步需要评估患者的情况，采取造血干细胞移植或强化化疗方案，并考虑是否预防性治疗中枢神经系统受累。

有研究表明，心脏起搏器可加速PCL的进展，可能与起搏器本身的钛金属材料有关。鉴于起搏器本身可能存在的促进癌症发生、发展的潜在危险，PCL合并Ⅲ°AVB患者是否需要安装起搏器，何时安装起搏器，目前没有统一的见解。

PCL属于淋巴瘤，其治疗方案可参考淋巴瘤的治疗方案。虽然R-CHOP为目前主流的化疗方案，但考虑到PCL患者同样存在c-MYC、Bcl-6及Bcl-2基因易位，对于存在基因易位的PCL患者，其他的强化化疗方案如R-Hyper CVAD/MA、R-CODOX-M/IVAC和造血干细胞移植也值得一试。