术后声音嘶哑一例

• 基本情况：患者女，49岁，因“甲状腺结节”入院 

• 入院诊断：甲状腺癌？

• 手术方式：拟于全身麻醉下行甲状腺全切+双侧根治性颈淋巴结清扫 

• 既往史：

  既往足月妊娠剖宫产史；无过敏史；否认高血压、糖尿病等基础疾病。

• 体格检查：
  

  术前无声音嘶哑、无呼吸吞咽困难；

  术前体温36.5℃，HR74次/min，呼吸频率15次/min，BP109/69mmHg。

• 辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及EGG均无异常。

• 16：30  患者入室   神志清楚，无声嘶，当日未进食，予心电脉氧及有创血压监测，HR83次/min呼吸频率15次/min，IBP124/76mmHg。

• 16：40  麻醉诱导  予地佐辛5mg+帕洛诺司琼0.075mg+力月西2mg+舒芬太尼20μg+依托醚酯16mg+罗库溴铵40mg

• 诱导顺利  予瑞芬太尼100ug，置入6.5#气管导管，插入深度21cm，行机械通气

  （潮气量350mL，呼吸频率12次/分）

• 麻醉维持 吸入七氟烷1%，持续泵注丙泊酚100mg/h，瑞芬太尼0.25ug/kg/min,适时给予肌松。维持适当的麻醉深度。

• 20：10   手术及麻醉结束后不久病人出现自主呼吸，予拮抗药，在满足拔管指征情况下拔除气管导管。继续监护。

• 拔管后，患者神志清楚，自主呼吸存在，脉氧饱和度正常，但声音嘶哑，发声困难，考虑喉返神经损伤或是声带水肿，给予甲强龙40mg，后继续观察

• 随后，患者出现脉氧饱和度下降，呼吸费力，但吸氧情况下尚可维持脉氧饱和度在90%以上。继续观察30min，病人声嘶情况无改善，呼吸困难有所好转，但仍需吸氧，继续观察一段时间后，将病人送至icu。

• icu给予吸氧、雾化吸入，并于次日转入普通病房。随访发现除声嘶，其余皆正常

• 病房继续吸氧、雾化，并于4日后出院。

• 出院后未继续随访。

  
  

1.本例中导致术后声嘶的可能原因有什么?

2.如何从麻醉角度去预防术后声嘶？

• 原因探讨

（声音嘶哑：术后声音嘶哑是全身麻醉的并发症之一，通常表现为声音低沉、咳嗽无力、饮水呛咳、甚至呼吸困难。由于治疗较为困难，故应予重视。在各种原因引起的术后声音嘶哑中，主要为声带损伤、喉返神经损伤、杓状软骨脱位及喉水肿等。）

1.本例是甲状腺手术，基于甲状腺手术中喉返神经损伤的高发生率，因此初步考虑喉返神经损伤。

喉返神经是迷走神经的分支，损伤后由于声带运动受限，表现为咽痛、声嘶、呛咳、误吸，咳嗽时由于声门不能紧闭，略显无力。

单侧喉返神经损伤，主要引起声嘶，日后因为代偿，发音可好转。呼吸时，因为健侧声带活动正常，故无呼吸困难；双侧喉返神经损伤，除引起声嘶外，还因为双侧声带不能外展，声门缝隙变小，可引起喉阻塞，导致呼吸困难，危及生命。双侧完全性损伤时，还因为不能内收，发音嘶哑无力，说话费力，不能持久。

喉返神经损伤仍是目前甲状腺外科中最为常见的并发症之一，国内外相关报道其发生率为 0.3%～3.0%，最高甚至可达 10%。

2.声带损伤：

插管时气管导管通过声门，可损伤声带，产生水肿、血肿等，损伤轻微时，患者可没有临床表现，中、重度损伤则声音嘶哑。由于声门能正常闭合，咳嗽不受影响。进食时会厌能正常分隔呼吸道和消化道，饮水时不会发生呛咳、误吸。

3.喉头水肿或咽喉损伤也会导致术后声音嘶哑 

当巨大甲状腺肿物压迫气管移位或者颈椎疾病无法后仰等情况常导致气管插管困难，由于短时间内反复插管及拔管，容易对喉头及声门造成损伤， 引起术后声音嘶哑， 严重者会产生拔管后喉头水肿，甚至窒息。

4.环杓关节脱位：

在全麻气管插管时，如喉镜置入过深并偏向一侧，用力上提显露声门时牵拉会厌及杓会厌褶， 使杓状软骨受到牵拉而发生环杓关节脱位；或者在术后拔管时，因拔管时机过迟，患者清醒后不能耐受导管，躁动时自行拔除导管，或者拔管前，气囊未完全或未放气即退出声门， 均有可能造成环杓关节脱位。

环杓关节脱位最常见症状是声音嘶哑，其次是有憋气、气短、咽喉不适 、喉鸣、发音疲劳等。确诊环杓关节脱位最直接的方法是电子喉镜动态检查， 并可以与喉返神经损伤麻痹相鉴别， 环杓关节脱位在喉镜下表现为患侧声带活动差，声门闭合不全，软骨向后外移位，两侧杓状软骨不对称等。

因此，在麻醉过程中气管插管时肌松程度或麻醉深度不足、插管手法粗暴、多次插管、导管套囊位置与压力不适（气管插管气囊的压力范围一般为25-30mmHg）、气管导管留置时间过长、麻醉状态下置入胃管时引起喉部损伤、术中体位变化导致颈部过度后仰或长时间压迫、拔管呛咳躁动、中心静脉置管针尖过度朝向内侧损伤喉返神经等原因均可能导致术后声音嘶哑。

• 处理

1. 气管插管造成的轻微咽喉损伤一般无需特殊治疗，通过少语、激素雾化吸入处理后，3～7 天左右多可恢复；如果因反复插管或者粗暴操作诱发喉头及声门下水肿，必须及时清除呼吸道分泌物，减少刺激，保持镇静，严禁说话，吸氧，静脉滴注甲基强的松龙或氢化可的松， 并预防性应用抗生素， 同时以地塞米松喉部雾化吸入。治疗时应严密观察呼吸情况，若经积极处理后呼吸困难症状无明显好转甚至加重者，宜及早行气管切开术。

2. 环杓关节脱位一经确诊， 应尽早行拨动复位术，以防止脱位的关节粘连。一般认为，在脱位 24～48 小时内进行复位，并在复位后辅以糖皮质激素喉部雾化吸入，治疗效果良好。如果环杓关节脱位没有及时发现与诊断， 一旦关节纤维化后活动障碍、声带固定再行拨动复位术，效果往往不理想，极易引起医疗纠纷。

• 预防

1. 术前尤其是颈胸部手术前要确认患者是否存在声音嘶哑。由于术后声嘶多半是医源性因素导致，因此术前我们要与患者及家属充分沟通、积极预防、术后及时随访。

2. 插管前应充分评估气道，避免多次插管，插管动作应轻柔，维持适宜麻醉深度和肌松程度，避免套囊压力太大，注意体位头位变化对于套囊压力的影响，利多卡因乳膏的使用；平稳拔管，拔管时套囊充分排气等。

3. 术中神经检测（IONM）的应用对于甲状腺手术术中识别和定位喉返神经有一定帮助。

原理：利用电生理原理，在术中通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图（electromyography，EMG）波形及提示音，进而判断神经功能完整性。

喉返神经监测的标准化步骤：

(1)术前纤维喉镜记录声带运动情况;

(2)可视喉镜下插管，放置电极；

(3)核心四步法，第一步，暴露喉返神经前于甲状腺下极水平颈鞘刺激同侧迷走神经获得V1信号；第二步，解剖游离喉返神经前在喉返神经走行区域内获得R1信号；第三步，喉返神经完全显露后探测显露部最近端获得R2信号，第四步，关闭切口前探测迷走神经最近端获得V2信号；

(4)信号解读；

(5)探查神经“损伤点”，查找损伤原因；

(6)记录术中显露的喉返神经；

(7)术后第一天复查纤维喉镜,记录声带运动情况。

注意要点：

1. 肌松药和肌松药残余会干扰神经肌电信号检测结果，术前麻醉诱导建议选用中效或短效肌松剂，中效肌松剂要小于常规麻醉诱导用量，国内指南建议选用1倍ED95罗库溴铵进行诱导，术中监测结束前避免追加肌松剂。可以使用七氟烷进行维持，深度在1.2-1.6MAC左右，这不仅可以满足麻醉深度，还可以产生一定程度的中枢性肌松作用，但对监测信号无影响。

2. 对于导管放置的位置，首先推荐先摆体位，再进行插管；推荐使用可视喉镜。

3. 术中影响信号的因素很多，包括导管移位，气道分泌物多，电刀等的干扰等。

全麻后致术后声音嘶哑的临床发生率并不低，且主要与麻醉操作不当有关，因此我们插管时应动作轻柔，尽量减少对声带、咽喉及环杓关节的损伤。麻醉前访视应告知患者及家属声音嘶哑是气管插管的并发症之一。术后声音嘶哑一旦发生，应耐心与患者沟通，并给予相应治疗。故术前应积极预防，术中小心谨慎，术后及时随访。