儿童荨麻疹卷土重来,可有断根良方?

2021
05/14

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西京皮肤张海龙
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儿童荨麻疹的治疗原则与成人类似,即控制风团发作直至症状消失。

  荨麻疹是一种常见的皮肤疾病,人群中约15%~25%至少发生过一次荨麻疹。儿童荨麻疹的发病率远低于成人,文献报道英国约3.4%,德国4.4%,丹麦5.4%,进展为慢性荨麻疹者更为少见 (0.1%~0.3%) 。


尽管该疾病为非致命性,但对患者身体和心理的影响是巨大的,尤其是儿童患者。 

   
    1、荨麻疹的诱因  


儿童急性荨麻疹通常为自限性,慢性自发性荨麻疹的原因多样,可能与持续性病毒、细菌、寄生虫或肠道蠕虫感染、食物和食物添加剂以及药物等有关,但仍有近40%的患儿其慢性荨麻疹无法确定明确的病因。


荨麻疹与自身免疫


过去的数十年中,越来越多的研究结果表明自身免疫在慢性荨麻疹发病机制中的重要作用。在很多慢性自发性荨麻疹患者循环中存在抗IgE高亲和力受体(FcεR1α)或抗IgE抗体(Ⅱ型自身免疫反应)的IgG自身抗体,这些抗体可使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放炎症介质。


荨麻疹与感染  


感染是儿童急性荨麻疹最常见的诱因,儿童急性荨麻疹中感染发生率可达48.4%。感染也可使原有的荨麻疹复发或加重,从而进展为慢性荨麻疹。随着年龄增长,急性荨麻疹的感染发生率逐渐降低,最常见的感染为上呼吸道感染,推测多种病毒包括腺病毒、肠道病毒、轮状病毒、呼吸道合胞病毒等均是可能的病原体,但仅有疱疹病毒感染与急性荨麻疹的关系被研究证实,与慢性荨麻疹的关系则不甚明显。

   

肺炎支原体感染是儿童急性荨麻疹的常见诱因。寄生虫感染与多种类型的荨麻疹相关,儿童慢性荨麻疹中寄生虫感染率为1%~3.5%,可能是一些地方流行区域的重要诱因。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)感染是在慢性荨麻疹的感染诱因中被提及最多的一种感染,但其作用仍具有争议。口腔感染与荨麻疹的关系尚不明确。


荨麻疹与食物和药物  


进食一些食物(如鸡蛋、牛奶、大豆、花生、小麦、海鲜和坚果)在致敏的婴儿或儿童可引起急性荨麻疹,发生率高于成人。需警惕,这些患儿有潜在的发生过敏性休克的风险。目前尚没有证据表明食物过敏原和儿童慢性荨麻疹相关。


食物添加剂(防腐剂、染色剂和甜味剂)和天然水杨酸盐可能是触发或加重慢性荨麻疹的原因,但通常不是唯一的诱因。在儿童慢性荨麻疹,对食物添加剂高度敏感的比例为2.6%~21%。药物可能是儿童慢性自发性荨麻疹发生或加重的原因,其中比较常见的是非甾体类消炎药(Non- steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)和抗生素,尤其是青霉素和头孢菌素。


诱导性荨麻疹  


诱导性荨麻疹分为两大类  

 
物理性荨麻疹:指由一些物理刺激如冷、热、压力、振动和紫外线照射引起的荨麻疹。物理性因素在儿童和成人慢性荨麻疹中均是主要的诱发因素。可同时表现为两种以上的物理性荨麻疹。   
 
冷因素包括冷的物体、空气和液体,在儿童中的发生率可达8.5%。冷荨麻疹可分为原发性(未知病因)和继发性(与病毒、蠕虫或细菌感染、冷球蛋白血症和自身免疫性疾病相关)。在儿童荨麻疹患者中,与疱疹病毒感染相关的继发性冷荨麻疹较为常见。迟发性压力性荨麻疹和日光性荨麻疹在儿童不常见。   
 
非物理性荨麻疹:包括胆碱能性荨麻疹、水源性荨麻疹和接触性荨麻疹。胆碱能性荨麻疹很少见于低龄儿童,水源性荨麻疹在儿童更为罕见,风团的出现与水温无关。接触性荨麻疹是机体对蛋白质和化学物质(通常指乳胶)发生的速发型反应口周接触性荨麻疹是一种常见的食物过敏和交叉反应(花粉-水果综合征)的表现,接触性荨麻疹可能会导致系统性致命过敏反应。  


    2、儿童荨麻疹的治疗  


儿童荨麻疹的治疗原则与成人类似,即控制风团发作直至症状消失。儿童急性荨麻疹通常为自限性,感染、药物超敏反应和食物过敏是治疗并不复 杂。   
 
根据2017欧洲变态反应和临床免疫学会建议,对儿童慢性荨麻疹的治疗采用四步治疗策略。标准剂量的第二代抗组胺药为一线治疗,因第一代H1抗组胺药安全性不如第二代抗组胺药高,因此强烈建议不鼓励对婴儿和儿童使用第一代抗组胺药。建议使用研究证明对儿童安全有效的药物,如西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、卢帕他定、比拉斯汀和氯雷他定等。   
 
第二代抗组胺药物的选择应根据年龄、体重进行选择。经一线治疗2周内症状未控制,可考虑二线治疗,即第二代抗组胺药剂量增加至2~4倍。多项研究证实了高于推荐剂量的第二代抗组胺药(比拉斯汀、西替利嗪、地氯雷他定、依巴斯汀、非索非那定、左西替利嗪和卢帕他定)对荨麻疹的疗效。  

增加抗组胺药剂量2~4周仍不能控制症状者,可采用三线治疗,即加用抗 IgE(奥马珠单抗)治疗(目前被批准用于12岁以上儿童,超说明书用药) 。   
 
奥马珠单抗使用3~6个周期后仍不能控制症状者,可考虑采用四线治疗即免疫抑制剂如环孢素A(超说明书用药),通常可在治疗第一周获得疗效,疗程一般不超过3个月。在严重病例也可考虑短程使用糖皮质激素治疗(泼尼松0.5~1mg/kg,疗程小于1周) 。用超过标准剂量抗组胺药和环孢素A等治疗目前仍属于超说明书用药,因此使用前需获得患儿家长的知情同意和医疗机构批准。  

荨麻疹的预后较好,在大多数病例,荨麻疹一生中只发一次。儿童慢性荨麻疹预后较成人好,统计发现,发病7年后96%的患儿症状消失,而成人在发病10年后仍有20%具有症状。目前尚没有明确的指标可以用于预测疾病消退,有研究发现荨麻疹活动指数低、标准剂量即可控制症状的儿童慢性荨麻疹更易消退。   
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关键词:
儿童荨麻疹,慢性荨麻疹,急性荨麻疹,抗组胺药,诱因,感染

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