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病例分享丨老年高龄患者全麻诱导后严重循环异常

2021
05/14
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米勒之声
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老年高龄患者全麻诱导后严重循环异常

  

我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老、共病、衰弱等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险显著增加，特别是有心血管高危因素的老年患者在围手术期发生心血管事件的风险明显增加，在全麻插管前即刻和术后24 h对心血管功能抑制最明显，容易发生心肌缺血和心律失常等心血管事件。因此，麻醉诱导在整个麻醉过程中至关重要！

 


讲者：李红 主任医师

单位：宁波市鄞州区第二医院麻醉科


 

病史资料


患者，男性，74岁，体重60 kg，165 cm，BMI 22.04 kg/m²。
主诉：右侧腰疼1天。
既往史：1.高血压8年，口服替米沙坦80 mg po qd、吲达帕安2.5 mg po qd，血压控制在140/70 mmHg左右。2.糖尿病1年，口服二甲双胍0.5 g po qd，血糖控制可。
手术史：1年前因胆囊结石外院手术治疗。
ASA分级：Ⅱ级。
拟在全麻下行"右侧输尿管软镜下碎石取石术"。


辅助检查
心电图（ECG）：1.窦性心动过缓；2.T波改变。
心超：左室舒张功能减退，三尖瓣肺动脉瓣轻度反流，射血分数（EF）71%。
胸片：两肺纹理增多。
肺通气功能∶基本正常。
双肾CT：右输尿管腹段结石，右肾积水。
实验室检查：未发现明显异常。


 

麻醉及抢救过程


8:00入室，开放静脉通道一组，常规心电监护，血压（BP）166/85 mmHg，心率（HR）80次/分，SpO 2 97%。

8:05麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg+丙泊酚50 mg+阿曲库铵50 mg+舒芬太尼20 µg+地塞米松10 mg。

险情出现：麻醉诱导后HR 160次/分，BP 195/100 mmHg，心率持续加快，P波消失，考虑室上性心动过速，气管插管同时汇报科主任。

8:15科主任到达，此时ECG显示ST段弓背向上抬高，BP 100/80 mmHg，未触及桡动脉搏动，静脉注射去甲肾上腺素20 µg。

8:25桡动脉穿刺置管，有创动脉压52/32 mmHg，立刻胸外按压，静脉注射肾上腺素0.25 mg，血压上升至130/80 mmHg。

8:35血压再次下降至100~80/60~40 mmHg，给予去甲肾上腺素1 µg/（kg·min），泵注肾上腺素1 µg/（kg·min），双肺听诊呼吸音清，查12导联心电图：窦性心动过速，T波改变。

8:42心内科医生会诊，再次查12导联心电图∶窦性心动过速，T波改变。

12导联心电图

8:53血气分析：K +  2.96 mmol/L，静脉滴注氯化钾注射液1 g/500 ml。

9:02超声科医师会诊心超无明显异常。

9:05偶发室早，静脉注射利多卡因50 mg，期间多次静脉注射肾上腺素50~100 µg维持血压。

9:10发现患者左中下腹出现红斑，静脉注射葡萄糖酸钙1.0 g、甲强龙40 mg，然后甲强龙8 mg/h泵注维持。

9:15-9:30患者循环基本稳定，决定开始实施手术。

9:36-10:20手术顺利，循环基本平稳。

10:30患者带气管导管送ICU加强监护，术中补晶体液2000 ml。

 

思考分析


1.麻醉诱导的过程中为何会出现一过性血压升高？

诱导后未插管出现高血压可能的原因：①动脉硬化血管痉挛；②面罩控制呼吸不畅；③嗜铬细胞瘤；④丙泊酚注射痛刺激。


2.术中发生一过性 ST段改变是什么原因导致的？

①电解质紊乱，低钾。
②心肌缺血，耗氧量增加，远端心肌缺氧，冠状动脉痉挛。
③心肌梗死。

3.循环紊乱为何很难纠正？


该例患者低血压发生最可能的原因如下：


 

术后治疗


ICU治疗



治疗：考虑左心衰，给予多巴酚丁胺5 µg/（kg·min）泵注。


循环：BP 110~122/62~75 mmHg。


经ICU治疗1日后，患者拔除气管导管，转回专科病房。




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关键词:
肾上腺素,心电图,心血管,全麻,高龄,病例

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