临床麻醉与镇痛诊疗疑难危重讨论精粹·剖宫产手术后腓总神经损伤

1. 什么原因引起患者的腓总神经损伤？

2. 为什么术后患者的症状进行性加重？

3. 术后患者出现左下肢异常情况后如何处理? 

4. 怎样才能预防类似情况的发生? 

1. 本病例发生典型的腓总神经损伤。

2. 治标而未治本，导致术后患者的症状进行性加重。

3. 术后患者出现左下肢异常情况后应该积极寻找病因，同时对症治疗。

4. 具有围麻醉期神经损伤的预防意识，麻醉操作应仔细，术中、术后应密切监测。

1. 本病例为典型的腓总神经损伤，近年来此类问题发生甚多，单纯就剖宫产手术而言，术前没有神经功能异常，如术后出现，则问题多出在术中的操作引起患者神经损伤。

分析其原因，可能会考虑到以下几个方面：在术中未注意对腿部的保护，导致其长时间地受压；也可能是手术时造成神经的损伤；也有可能是神经的缺血而引起；或病人有诸如糖尿病等基础疾病，具有易感性。对于本患者腓总神经损伤的确切病因不是很明朗。

2. 患者回到病房后10小时左右出现腓总神经损伤的症状，虽然采取措施进行了对症治疗，但是没有发现病根，治标而未治本，导致术后患者的症状在一定时期内进行性加重。

3. 术后患者出现左下肢异常情况后可以做以下的处理：

1) 急性期神经水肿，不能下床活动，对症治疗可用一般性的止痛药，不要用热疗，一周后可以辅以透热理疗。

2) 理疗包括电刺激疗法或穴位电刺激疗法、激光疗法、自动运动疗法、被动运动疗法等。

3) 药物治疗：

①维生素和神经营养药；

②肾上腺皮质激素

③抗炎镇痛药（NSAIDs）；

④三环抗抑郁药，如阿米替林等。

4. 对于诸如此类病人围麻醉期神经损伤的预防：

①意识到此并发症并了解常见原因；

②术前检查有无神经损伤，详细记录（针、药物等）；

③清醒状态操作或用药，同时要注意术中对腿部的保护，避免长时间地压迫。

附录一：产科相关的产后神经损伤并发症

1. 腰骶干损伤

腰骶干损伤是在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起，临床表现为踝部背屈和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。其危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。

2. 腓总神经麻痹

截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起。临床表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱的区域仅限于足背。

3. 感觉异常性股痛

这是最常见的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。其危险因素为截石位或McRobert手法时髋关节曲屈时间过长。

4. 股神经麻痹

股神经麻痹是由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压。临床表现为股四头肌无力，在上楼梯时症状最为明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区。

5. 闭孔神经麻痹

闭孔神经麻痹是最少见的产科相关神经损伤，由于闭孔内神经受压引起。表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。

以上产科相关的神经麻痹，数周到数月后神经功能均可恢复。此外，为控制严重的子宫出血而进行的血管结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供，从而导致永久性的神经损伤。