【中西合璧】经皮穴位电刺激对乳腺癌根治术患者围术期免疫 功能和术后镇痛的影响:一项随机对照试验

2021
05/13

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古麻今醉
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电针刺激介导的免疫系统功能促进的确切机制尚未完全了解,以往研究发现可能与信号通路有关。



乳腺癌是最常见的恶性肿瘤,也是全球女性癌症相关死亡的主要原因,手术已成为其主要治疗策略。恶性肿瘤患者也经常表现出免疫功能障碍。围术期有许多因素可能会加重免疫功能障碍。术后疼痛可能会引发强烈的应激反应,刺激炎症因子的释放,抑制免疫功能。因此,理想的术后镇痛药物应利于患者的康复,缩短住院时间。目前,阿片类药物通常被用作有效的术后镇痛药,然而,阿片类药物引起的免疫抑制和不良反应(包括恶心、呕吐、镇静、头晕和肠道蠕动减弱)可能会延迟患者康复,限制了阿片类药物的应用。

最近发表的一项荟萃分析表明,针灸能有效缓解癌症相关疼痛,尤其是恶性肿瘤和手术引起的疼痛。经皮穴位电刺激(TEAS)作为一种新的非侵入性针灸替代疗法,结合了穴位刺激和经皮神经电刺激(TENS),并显示出与传统针灸的相似疗效。由于TEAS的非侵入性、方便应用和减少副作用的优点,它已越来越多地应用于临床中。

肿瘤组织和血浆中免疫细胞因子和免疫细胞的浓度,与恶性肿瘤的预后有关。本研究观察血清IL-2、IFN-γ和IL-4水平,并通过计算IL-2/IL-4的比值来估计Th1/Th2的平衡,探讨是否能改善免疫功能障碍。本研究旨在确定TEAS对乳腺癌根治术患者免疫功能和术后镇痛的影响。

材料和方法

选择ASAⅠ级或Ⅱ级的成年女性患者(年龄20-65岁),于2018年8月至2019年12月在华北科技大学(中国唐山)唐山市人民医院和唐山市肿瘤医院接受乳腺癌根治术,纳入本研究。

排除标准:1.体重指数> 30kg/m2;2.严重的心脏或呼吸系统疾病、严重的肾脏或肝脏损伤或免疫疾病;3.免疫抑制疗法(化疗或放疗)或既往针灸/TAES疗法史;4.慢性疼痛、类固醇或阿片类药物服用史,或酒精或非法物质滥用史;5.手术前C反应蛋白或白细胞水平高;6.穿刺部位感染或全身感染。

随机化和盲法:将70名患者登记并随机分配到TEAS组或假TEAS组。独立于本研究的有经验的针灸师进行了相应的干预。所有手术都是由同一组外科医生进行。同样,一名设盲的麻醉师提供麻醉实施。第二名麻醉师也对治疗方案不了解,也没有参与数据分析,他进行了麻醉随访。

两组患者同时在双侧合谷穴、内关穴和足三里穴应用经皮穴位刺激。穴位是根据传统的解剖位置确定的(图1). LI-4合谷位于第一和第二掌骨之间的手背表面的径向侧。ST-36足三里位于髌骨下3寸,胫骨前嵴外。PC-6内关位于腕部横折上方2寸处,掌长肌腱和桡侧腕屈肌之间。取穴、皮肤消毒后,将电极贴在目标穴位上。通过HANS LH-202电刺激仪以2/100HZ的疏密波的恒定电刺激,每次30min。刺激最佳强度设定为周围肌肉轻度抽搐和个体最大耐受力。假TEAS组的参与者在目标穴位上进行电极附着,不行电刺激。

TEAS在手术当天进行三次,分别为麻醉诱导前、术后4h和术后12h、每次持续30min。术后第1天和第2天分别进行三次(上午8时,下午2时和下午8时),每次30min。每组参与者还配备了患者自控镇痛泵,用于术后疼痛控制,维持48h。PCA配置为舒芬太尼1.5ug/kg,用生理盐水稀释至150 ml。基础输注速率设定为2ml/h,追加剂量为0.5ml,锁定间隔为15min。

观察指标:视觉模拟评分(VAS)评分被定量记录,以评估术后以下时间点的术后疼痛强度:4h(T1)、12h(T2)、24h(T3)和48h(T4)。对每位患者详细介绍了视觉模拟评分的使用,以确保评估的准确性。记录术后48h内的PCA阿片类药物总消耗量。此外,观察术后48 h内不良反应的发生情况,包括术后恶心和呕吐(PONV)、瘙痒、头晕和头痛。

生化指标:在第一次TEAS治疗(T0)前30min,在T1、T2、T3和T4,抽取外周静脉血5 ml,用于测定IL-2、IL-4和IFN-γ。

图1  TEAS的穴位定位

结果

80名参与者中,10名(12.50%)因符合排除标准而被排除,5名(6.25%)因其他原因被排除。TEAS组共有1名患者和假TEAS组有2名患者被排除在外,因为他们在手术后拒绝接受TEAS。另外,TEAS组中的2名患者没有完成所有时间点刺激。因此,分析中包含了65名参与者(81.25%)的可用数据(图2)。

图2  流程图显示参与者随机接受TEAS或假TEAS

术后镇痛指标:TEAS组在T2和T3时的术后VAS评分明显低于假TEAS组。在T1和T4,两组之间没有统计学差异(图3)。此外,与假手术组相比,手术组在术后48h内镇痛泵中阿片类药物的总消耗量和累积镇痛次数显著减少。与假TEAS组相比,TEAS组的PONV和头痛的发生率明显降低。两组在瘙痒和头晕的发生率方面没有显著差异。

图3  两组VAS评分的比较

生化指标:与T0相比,假TEAS组在T1-T4时血清IL-2、TNF-γ和IL-2/IL-4比值显著降低,血清IL-4在术后所有时间点均显著升高。同样,在TEAS组中,与T0相比,T1、T2和T3组的血清IL-2和TNF-γ水平显著降低,IL-2/IL-4比值降低,IL-4水平升高。

TEAS组中,T2-T4的血清IL-2和T3、T4的血清INF-γ水平高于假TEAS组。相比之下,T2-T4的血清IL-4水平较低。此外,在T2-T4,TEAS组的IL-2/IL-4比值明显高于假TEAS组(图4)。

图4  两组生化指标的比较

讨论

越来越多的证据表明,手术创伤引起的应激或全身麻醉可能导致免疫抑制。本研究中,选择TEAS联合低剂量阿片类药物用于镇痛。结果表明,TEAS组的患者在术后12和24小时显示出明显较低的VAS评分,并且在术后48小时内减少了舒芬太尼的消耗,这表明TEAS显示出有效的镇痛作用,这与以前的研究一致。因此,TEAS可能与有效的术后疼痛缓解有关。TEAS组的恶心、呕吐和头痛的发生率较低,这表明TEAS可以减轻不良反应的发生。TEAS通过对特定穴位进行一定强度的刺激来发挥镇痛作用,具有刺激小、可操作性强、副作用小的特点。因此,TEAS的使用可能具有直接的临床应用价值,尤其是对癌症患者。

以往一项研究中,PC6穴位刺激有效地预防和缓解了与术后恶心呕吐。ST36和LI4是最常见的镇痛穴位,LI4刺激对头颈部疼痛尤其有效。以前的一项研究表明,针刺LI4在缓解头痛方面与镇痛剂一样有效,副作用更少,这被认为是非药物镇痛的一种替代方法。在动物实验中,电针LI4和ST36显著增强胃癌术后大鼠的免疫功能。此外,在小鼠ST36穴位单独电针可以改善炎症和调节胶原诱导的关节炎的免疫功能。电针ST36穴有利于保护免疫功能和促进术后恢复。因此,本研究选择PC-6、LI-4和ST-36穴位进行研究。

在TEAS组,IL-2和IL-4水平在术后48小时恢复到术前水平。然而,假TEAS组的IL-2和IL-4水平直到术后48小时才恢复到基线水平。此外,与TEAS组相比,假TEAS组在T2、T3和T4的血清IL-2水平以及在T3和T4的TNF-γ水平较低。相比之下,在T2、T3和T4,假TEAS组的血清IL-4水平较高。TEAS以更快的速度将上述细胞免疫因子恢复到术前的控制值,对免疫系统产生调节作用。本研究中,TAES治疗增加了血清中IL-2、INF-γ的水平,减少了IL-4的分泌,表明TAES可以通过改变Th1/Th2细胞相关细胞因子的表达来减轻乳腺癌患者术后的免疫功能障碍。正常情况下,Th1和Th2细胞处于相对平衡的状态。由于从Th1向Th2的转变与免疫抑制和癌症发展有关,Th1和Th2细胞之间的平衡在癌症患者中很重要。IL-2/IL-4通常用于表示Th1/Th2细胞比率。在本研究中,测量Th1/Th2之间的平衡以研究电针对免疫功能的影响。结果表明,乳腺癌切除术后IL-2/IL-4比例显著改变,而TEAS部分恢复了Th1/Th2的不平衡。

结论

本研究表明,TEAS维持了细胞免疫功能,减轻了术后疼痛,减少了阿片类药物相关副作用的发生,为术后镇痛的选择提供了新的方法。本研究结果可能对癌症患者术后疼痛管理的免疫功能和术后恢复有所启示。

中西合璧述评

电针刺激介导的免疫系统功能促进的确切机制尚未完全了解,以往研究发现可能与信号通路有关。电针可以调节Th1和Th2细胞因子的产生,以及脾T细胞的基因表达。此外,电针的免疫调节作用可能与MAPK信号通路有关,MAPK信号通路在调节T细胞活化和细胞因子产生中起着重要作用。电针刺激ST36穴位可通过瞬时受体电位香草酸通道提高脾细胞免疫细胞因子水平和分化簇4。上述研究还表明,TRPV通道的激活与脾细胞中的Ca2+内流有关。当然,具体的机制有待我们进一步研究。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是一项单中心研究,有严格定义的参与人群;因此,尽管两组的同质性很高,但这些发现可能不适用于其他中心。其次,尽管假TEAS组的治疗方式与TEAS组相同,但TEAS治疗的致盲是不可能的,因为患者最终知道他们是否接受了电刺激。第三,操作者不可能对分组视而不见,因为TEAS的有效性是通过“得气”的感觉来确定的。此外,目前的研究没有检测到对长期转归的影响,如肿瘤转移、复发和死亡率。此外,本研究相对较小的样本量可能部分影响了结果。因此,需要对更大样本量和更多指标进行进一步研究,以评估TEAS的潜在优势。

编译:刘佩蓉 述评:彭生


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
免疫功能,围术期,乳腺癌,阿片类,镇痛

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