医疗保险和医师自由选择的对于过度医疗和道德风险联合作用的实验

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在实务的常识中，我们熟知医疗保险的存在可能会导致患者进行逆向选择和发生道德风险的行为。患者可能因为保险的存在而采取更劣质的健康维护行为，或因为保险的存在而采取更多的诊疗行为。患者也可能因为自己身体状况的不佳而更倾向于购买保险。对于医师的选择而言，由于医疗服务的产品特征，医师存在通过需求诱导而实现过度医疗的可能。为此，也有既往的研究认为可以通过让患者更为灵活地选择医师，可以通过市场生成价格的机制来规避或一定程度控制过度医疗。本周MEWS为大家带来经典文献「Medical insurance and free choice of physician shape patient overtreatment: A laboratory experiment」的解读，敬请关注。

研究 • 背景

对于健康保险行业而言，随着行业的发展，业务逐渐呈现多样性的特征。一部分保险产品旨在直接进行定额的损失补偿，其业务实质在医师选择的过程中给与了患者充分的自由度。另一部分保险产品则针对医疗成本本身进行补偿，这一部分产品存在较强的控制医疗损失的动力，因此可能会针对一些特定的医院或医生为患者设置选择的空间。尤其是对于一些PPO和优选清单模式的健康保险，其医师选择的自由度往往更低。

研究 • 方法

文章通过设计实验，研究在实务中医疗保险和医师自由选择两个行为对过度医疗和道德风险的联合作用。研究通过正交实验设计的方式，采用序贯博弈的决策框架，在一定的参数环境下对四类个体的医疗行为进行汇总统计，并最终分析相应的结论。

实验过程中，先由患者进行保险决策，患者选择是否按照市场公允的价格水平购买医疗保险，医疗保险会有选择地对患者就医选择的空间进行制约。医师将会知道前来就诊的患者是否具有充分的自由选择权。

随后外部环境进行决策，赋予患者2：1概率的轻症或重症疾病。患者基于自己的疾病状态和保险状态选择就医与否，患者对于疾病轻重症的判断存在一定水平的误差。

在医生接到患者的问诊后，医生将根据患者的病情、患者的保险状态和患者是否可以自由选择医生进行判断是否要进行需求诱导，进而产生过度医疗。

经过上述决策框架，博弈集被分为四个亚子节点，分别为竞争（自由选择医师）+保险，竞争+自留，指定+保险，指定+自留。后续的研究针对四个亚组进行统计分析。

研究 • 结论

从总体保险收益和支出的关系而言，具有保险且可以自由选择医师的个体得到了最高的健康状况，但是也支出了最高的健康成本。其次是PPO型的保险覆盖的消费者，而没有保险却被迫只能选择指定医师的消费者则在节约了费用的同时，获得了较低的健康水平。较为出乎意料的是，没有保险但可以自由选择医师的个体得到了最低的支出和收益。这或许是由于信息不对称导致的市场失灵引起。

从效率的角度而言，虽然保险和自由选择都提高了整体的健康水平，但是其增加一单位健康水平付出的成本逐渐增加，因此呈现出离散的边际效用递减的状态。而制定医师的保险则由于相对很高的过度医疗，产生了一定程度的低效。

对于组间的差异，保险和自由选择都促使了就诊率的上升，而过度医疗的水平则受到保险存在的显著鼓励，但却被自由选择有效控制。总的而言，同时进行保险和自由选择产生了最高的医疗效率。

从收入的视角而言，自由竞争并没有显著地降低医师的收入水平，这是由于过度医疗的减少导致了患者充分就诊的水平增加。而患者由于过度医疗的下降而腾出了充分医疗的成本，因此其总的回报水平没有显著的下降。

故此，文章认为虽然保险会有促进道德风险和过度医疗的作用，但是可以有效地结合自由选择医师对二者的控制作用，实现总体医疗效率的提高。对于确定了医师的健康保险，则应该深刻认识过度医疗中保险和医师间的共同作用。

参考文献：

[1] Huck S , G Lünser,  Spitzer F , et al. Medical insurance and free choice of physician shape patient overtreatment: A laboratory experiment[J]. Discussion Papers, Research Unit: Economics of Change, 2014.

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