6名医生医保违规被通报！整治风暴来了

 近日，河北省医保局待遇审核中心通报了《杨某等医师违规评审门诊慢（特）病的有关问题》。

通报显示，该中心组织相关临床专家对8所承办医疗机构评审认定通过的门诊慢（特）病参保患者上传至评审认定系统的病历资料进行复核，按规定查处门诊慢（特）病评审认定违规行为，发现多名医保医师存在编造门诊病历、评审过程违规行为。有6名医师被通报，8人被取消慢特病待遇。

其中，河北省某公立医院医师杨某为省本级高血压病申报人编造门诊病历行为，在年度医保线下考核中，该院被扣5分；杨某在医保医师年度考核中被扣2分。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。

河北省某公立医院医师张某、陈某、卢某、杨某、崔某，在审核参保人申报门诊慢（特）病时，申报人在评审认定系统只上传身份证、无任何病史资料上传的情况下，给予了申报人评审通过。

该院在年度医保线下考核中被扣10分；张某等5名医师在医保医师年度考核中分别被扣2分。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。

对不符合门诊慢性病认定标准的张某等8名门诊慢性病申报人，取消慢性病待遇资格，并追回门诊慢性病统筹支付费用。

多位医师被医保处罚

据《看医界》了解，就在今年3月份，河北省医保局监控稽核中心才对3名医师超开药进行过通报。被通报的医师中2人为公立医院医师，1人为省直某门诊部医师，共超开1800多盒药。

根据规定，给予赵某和丁某暂停省医保处方权3个月，年度考核扣10分的处罚，并全额追回违规费用。对李某给予年度考核扣5分的处罚，并全额追回违规费用。

同一时期，南京市浦口区中心医院两名心内科医师被查出违规使用医保基金。除追回40万元医保基金外，根据《南京市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》规定，医生叶某、吴某涛分别被记2分、3分。

实际上，近年来，医保局对于医生个人违规行为的通报越来越频繁。据了解，早在2019年5月，国家医保局通报的8起欺诈取医保基金典型案例中，就出现了对医生个人进行通报。

通报称江苏昆山市中医医院骨科医生孙某某协助他人冒充参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。孙某某被取消医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健委部门处理；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4任移送公安机关进一步核查。

而2019年9月，江苏如皋车马湖医院存在空床住院、不合理用药、编造书写病程记录、药品账物不符的违规行为。

医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》，扣除涉案医保医师2019年考核分值20分，并取消医保医师资质。

医保医师严管来了！大数据监控医疗服务行为

据了解，医保对于医疗服务行为的监管，是近年来的热点关注。早在2011年2月，国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知就初见端倪。

通知指出，要加强医疗保险对医疗服务的监管，研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

2020年7月，国务院发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

并出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

2020年3月5日，中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见。意见要求，建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控，依法追究欺诈骗保行为责任。

2021年1月8日，医疗机构医疗保障定点管理暂行办法公布；而即将于2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，更是对医师的医保服务行为进行了明确而有力的约束。

针对近年连续发生医师因医保违规被通报，《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才此前曾撰文提醒：

国家近年来颁布的一系列医保监管政策，实际上就将医师的医疗服务行为纳入医保的大数据监控之中，谁提供了不规范的医疗服务行为而且引起了监管者的“注意”，就会被“盯上”而进行专门核查，一旦锁定违规事实就将被依法取消医保医师资格，若有违法犯罪，还将受到法律制裁。

徐毓才提醒，在医保严管时代，没有了医保医师资格就相当于被取消了医师执业权力。医生一定要有所警醒，要切实重视医保医师这个新增的“职务”。

既要合理诊疗，还要多多学习医保政策，严守医保规矩，因为在乱刀飞舞中，一不小心就可能被中伤。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

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