低阿片化麻醉

围术期镇痛的主要药物是阿片类药物，在临床麻醉中发挥了重要的作用，但今年来阿片类药物的各种缺点被反复提及，低阿片化麻醉的呼声也越来越高，特别是加速康复外科的概念被提出后，相关话题也得到更多的关注。

在最新一期的国际麻醉学与复苏杂志上发表一篇综述文章，探讨了低阿片化麻醉的临床研究进展，现摘编如下：

围术期疼痛管理的主要挑战：

如何提供 有效的镇痛治疗

如何预防阿片类药物的副作用

如何避免药物滥用成瘾的问题

阿片类镇痛药的优点：

具有心血管稳定性

强效的镇痛作用

并能够消除由疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应

减轻应激反应

阿片类镇痛药的不足：

潜在的呼吸抑制

恶心呕吐等并发症

长期使用阿片类药物会造成痛觉过敏，增加术后疼痛、免疫抑制，甚至急性耐受现象，包括肥胖人群、肿瘤手术患者以及慢性疼痛患者等。

什么低阿片化麻醉：

是通过联合应用多种非阿片类镇痛药物及区域麻醉等技术形成的复合型麻醉模式，从中枢与外周协同性地调节痛觉传递通路，从而增强镇痛效果，并减少阿片类药物在围手术期的应用，以期减少患者对阿片类药物的暴露，降低发生术后呼吸抑制、恶心呕吐等常见阿片类药物相关不良反应的风险，并减少患者对阿片类药物的依赖性与成瘾性。

低阿片化麻醉的优势：

将是ERAS的重要环节

有利于提高镇痛的安全性与有效性

尤其对于部分特殊人群，如肥胖患者、慢性疼痛患者、肿瘤患者等，将为其术后康复及预后提供重要的帮助。

低阿片化麻醉的主要方式：

1、非阿片类镇痛药物介导的低阿片化麻醉：通过其辅助镇痛减少阿片类药物的用量，主要药物有

右美托咪定：右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可作用于中枢和外周的α2 肾上腺素受体，发挥镇静、镇痛和抗交感作用，并对呼吸抑制作用轻微。

非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti‑inflammatory drugs,NSAIDs）及对乙酰氨基酚：NSAIDs）及对乙酰氨基酚NSAIDs通过抑制环氧化酶而阻断前列腺素的生成，发挥抗炎、镇痛作用，当阿片类药物联合应用时，NSAIDs能够发挥良好的镇痛作用，同时实现低阿片化，并减少阿片类药物相关不良反应。

地塞米松：是一种人工合成的长效皮质类固醇，一直以来应用于抗炎以及恶心呕吐的预防与治疗。此外，地塞米松通过抑制外周磷脂酶，减少脂质过氧化酶与环氧化酶通路产生的致痛物质发挥镇痛作用，现已逐渐成为围手术期镇痛的辅助用药。

利多卡因：作为酰胺类局部麻醉药，多通过椎管内或外周神经阻滞方式给药而产生神经阻滞作用，而静脉用药同样能够发挥镇痛作用，其中可能与其抗炎与免疫调节等机制相关。

艾司洛尔：是短效β1受体阻滞剂，静脉注射能够抑制伤害性刺激所诱发的交感神经反射，因此能够很好地抑制插管、气腹等操作所引起的血流动力学波动。除了抗交感作用，艾司洛尔具有一定的镇痛作用，其机制可能与阻断中枢或外周神经系统痛觉信号兴奋性或调节肾上腺素能活性有关。

氯胺酮：通过抑制伤害性感受传入信号通路中的兴奋性谷氨酸受体——NMDA 受体而发挥镇痛作用，除此之外，其还可对阿片类受体、单胺能类受体、胆碱能递质受体、γ‑氨基丁酸受体和钙离子通道等产生作用，并且对呼吸、心血管系统影响较轻微。

2、区域麻醉介导的低阿片化麻醉

无论是椎管内还是外周神经阻滞，结合非阿片镇痛药物均能够使患者在术后持续数天达到低阿片化。

低阿片化麻醉的不足：

阿片类药物仍无其他等效药物可替代

非阿片类镇痛药物同样存在不良反应，比如右美托咪定能够导致心动过缓、低血压；NSAIDs可致肾毒性、心脏缺血，联合用药仍然存在呼吸抑制、认知功能障碍等风险。

低阿片化麻醉发展模式还不成熟，其禁忌证尚不清楚。

还需要开发更可靠的技术和指标进行客观监测及评价低阿片化麻醉条件下的痛觉异常，从而提高围手术期镇痛的安全性与有效性。

转载来源：小麻哥的日常