阿司匹林应用于新冠治疗的原因及不确定性:一项叙述性综述
低剂量阿司匹林对内皮功能具有抗炎，抗血小板凝集，抗凝以及多效性作用，因此，它可能在一定程度上具有预防新冠肺炎并发症的功能。
本文引用：
Sayed Ahmed HA, Merrell E, Ismail M, et al Rationales and uncertainties for aspirin use in COVID-19: a narrative review Family Medicine and Community Health 2021;9:e000741. doi: 10.1136/fmch-2020-000741
本文链接：
https://fmch.bmj.com/content/9/2/e000741
GUIDE
导读
新冠肺炎的恶化可归因于各种程度的炎症恶化，明显的血小板活化，内皮功能障碍和凝血功能功能异常，重型及危重型新冠患者可能出现一系列严重并发症，例如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），败血性休克，血栓栓塞和/或多器官衰竭（MOF）等。低剂量阿司匹林对内皮功能具有抗炎，抗血小板凝集，抗凝以及多效性作用，因此，它可能在一定程度上具有预防新冠肺炎并发症的功能。此外，已有证据证明阿司匹林对呼吸道中的RNA病毒具有抗病毒活性作用，包括甲型流感病毒和人类鼻病毒，但其具体机制仍不明确，需要进一步研究。
在本篇叙述性综述中，作者从四个方面详细阐述了阿司匹林对新冠肺炎发病机制的影响，并列出有关新冠患者使用阿司匹林的最新国际指南建议。
作者通过2016年1月1日至2021年1月1日发布的相关标题对PubMed，OVID Medline和Cochrane等数据库进行检索，旨在解决三个问题：“目前对新冠肺炎病理生理学机制及其与血栓形成的关系有哪些理解”，“关于新冠肺炎与阿司匹林的应用，有哪些研究可用？”以及“目前有哪些指南或证据支持阿司匹林用于全身性疾病的初级预防？”。符合要求的英文全文文章被纳入该综述，同时作者也将相关的社会国际准则，综述及论坛的参考文献纳入综述。
此外，由于当前大流行中新出现的证据性质，部分非正式综述也在本文的起草过程中被视为重要内容。初步文献检索确定文章854篇，其中有59篇被纳入本篇叙述性综述。
阿司匹林可能通过一系列机制参与新冠并发症的防治
■ 与新冠肺炎相关的炎症反应与阿司匹林的应用
在大多数新冠感染病例中，受刺激的免疫系统能够一直感染，感染最初会触发局部免疫反应，巨噬细胞和单核细胞被募集，进而释放细胞因子并引发适应性T细胞和B细胞的免疫反应。但是对于部分严重患者或特定人群（男性、老年以及合并症患者）感染者，新冠病毒感染将引发不受控制的免疫失调，从而抑制保护性免疫反应的进展，甚至引起高细胞血症，细胞因子风暴或巨噬细胞活化综合征导致ARDS以及MOF等并发症的出现。
目前临床已尝试采用炎症通路靶向治疗以及免疫调节药物治疗新冠感染导致的过度免疫，阿司匹林作为多系统炎症反应综合征患儿急性期的治疗用药，被部分研究推测可能在新冠感染引起的过度免疫反应中起到调节作用。
■ 与新冠肺炎相关的内皮功能障碍与阿司匹林的应用
既往研究表明冠状病毒感染可激活肺泡毛细血管内皮细胞，促进细胞因子释放和血管黏附分子表达。此外，冠状病毒感染也可促进内皮细胞表达ACE，触发内皮功能障碍和损伤，从而增加促炎性刺激和血栓形成事件的发生，而抗炎，抗细胞因子药物，ACEI以及他汀类药物对其诱导的内皮炎有缓解作用。对此部分研究者提出了一个假设，即阿司匹林和他汀类药物在预防新冠病毒诱导的内皮炎和控制其发展方面可起到重要作用。
■ 与新冠肺炎相关的凝血功能异常与阿司匹林的应用
新冠诱发的凝血功能异常可能是因冠状病毒感染引起的直接血管损伤或ACE-2抑制（在动脉和静脉内皮细胞中起到抗炎和保护作用），部分研究者推测在新冠患者中早期给予小剂量阿司匹林代表通过靶向抑制血栓炎性过程来预防动脉血栓栓塞和静脉的关键药理策略。
■ 与新冠肺炎相关的急性呼吸窘迫综合征与阿司匹林的应用
急性呼吸窘迫综合征是新冠肺炎患者死亡的主要原因，但是因新冠感染导致的肺灌注降低机制仍不明确，推测与炎症反应，内皮损伤，微栓塞，肾素-血管紧张素系统受到干扰以及低氧性肺静脉系统损伤等反应相关。部分研究者提出新冠肺炎患者住院前服用阿司匹林可以预防严重的ARDS，并降低由于血小板抑制而可能导致的严重并发症的风险，这可以减少感染初期的血管内血纤蛋白和血栓形成以及导致的后果。
阿司匹林在非住院新冠患者治疗中的应用
■ 对症治疗
轻度至中度新冠患者的基础疗法仍为支持治疗，包括对乙酰氨基酚和包括阿司匹林的非甾体抗炎药物的应用，主要因其退热及止痛作用。
■ 动脉血栓一级预防
目前新冠治疗指南及欧洲心血管学会指南未包含有关阿司匹林用于预防新冠病毒感染者动脉粥样硬化和血栓形成的任何建议。在新冠疫情爆发之前，阿司匹林因其严重副作用，在无症状心血管病史个体中是否用于一级预防仍存争议。
■ 动脉血栓二级预防
新冠治疗指南专家组和欧洲心血管学会建议对于因原有疾病应用抗血小板药物（如阿司匹林）的新冠感染者，若无出血倾向等高危禁忌症，应继续应用抗血小板药物。
■ 静脉血栓预防
对于非住院新冠感染者，若无其他适应症（全髋关节或膝关节置换术后等），新冠治疗指南专家组不建议应用治疗剂量抗血小板或抗凝药物预防静脉血栓栓塞。
■ 重症急性呼吸窘迫综合征预防
目前部分研究表明阿司匹林与高危新冠感染者急性呼吸窘迫综合征发生率降低有关，但与其住院死亡率的降低无关。同时近期一项研究提示阿司匹林具有改善通气血流灌注率，降低机械通气风险的作用。
■ 先兆子痫预防
新冠疫情爆发流行之前，美国卫生服务工作队和妇产科学院已建议子痫前期高风险孕妇怀孕12周后服用低剂量阿司匹林预防先兆子痫。新冠疫情流行期间，部分研究者建议处于高风险先兆子痫和胎儿生长受限的孕妇在大流行期间仍应接受小剂量阿司匹林预防先兆子痫。另一方面，对于感染新冠病毒孕中期妇女，研究者建议立即停止先兆子痫的阿司匹林预防直至康复，因为阿司匹林在孕中期起到的作用十分有限且对于并发血小板减少症的新冠患者有引发大出血的风险，同时在孕妇开始服用阿司匹林之前，医生应考虑胎龄和血小板计数。
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