科普 | 为什么打了新冠疫苗也不能太得瑟？

3月18日，西安市一名检验师在接种完新冠疫苗的情况下仍感染了新冠病毒，该事件立马上了热搜，引起各方对疫苗有效性的激烈讨论。

一、全程打完疫苗还得新冠，是疫苗的问题？

事实上，目前没有哪一种疫苗在真实世界的有效性可以达到100%！

尽管一些常见的儿童疫苗（例如麻疹疫苗）有效率能够达到85％至95％，但目前仍然没有任何一种疫苗能够做到100％有效。也就是即使全程接种了新冠疫苗也并不意味着百分之百不会受到感染。

为什么会这样，又是什么影响了疫苗在真实世界的有效性呢？

1、个体差异

首先，疫苗诱导机体产生抗体需要疫苗和机体免疫系统的协同作用。任何一方出现问题都将影响免疫效果，使得免疫接种达不到预期的目的，甚至有些疾病会抑制免疫，从而严重降低了疫苗的免疫效果，最终导致免疫失败或者更严重的情况，这也是大多数疫苗（狂苗除外）都存在禁忌症的原因。

禁忌症，也就是我们所说的“个体差异”的极端体现，有时候可以极端到因为个体差异而无法接种某些疫苗。这部分真实存在的“特殊人群”，就影响了数据上的有效性比例。

但其实，还有一部分人并不属于疫苗禁忌症行列，抗体依旧产生不足，或随着时间而减弱太快，无法形成相应保护。

比如足月出生的新生儿，按照规定在24小时内就会接种乙肝疫苗，然后按照正常情况：1个月以后接种第二针乙肝疫苗，6个月以后接种第三针疫苗，完成全程接种后，3岁幼儿园入学体检大部分孩子都会有较高的乙肝抗体水平，从而得到相应的保护。可是每次都会有家长在入学体检的时候发现孩子的乙肝抗体水平处于较低的水平，随后选择给孩子加强一针乙肝疫苗。

然而，有时甚至在加强一针后，监测抗体还是处于低水平，在进行“换厂家”（其实就是换疫苗生产工艺）、“加大接种剂量”、“重新全程接种”等一系列操作后，才终于让孩子的乙肝抗体水平升高。

这是疫苗的问题吗？同一个医院接种相同批号疫苗的其他孩子抗体水平并不低啊！这就是常见的“个体差异”。

所以，你看，同一种疫苗、同样的接种程序对部分特殊人群的有效性可能都存在差异。

2、病毒特性对疫苗有效性的考验

新冠病毒具有两大特征：高传染性和高隐蔽性。新冠病毒多途径的传播方式和超长的病毒潜伏期，加大了监测难度，也为预防接种、疫苗有效性带来了考验。

为什么这么说？具体带来了哪些考验？

接种疫苗前并未检测受种者是否已经感染新冠病毒，处在疾病潜伏期的人群就会对疫苗真实的有效性带来数字上的影响，这就是所说的“偶合”。当然，这样的情况也不会太多，因为接种前会做一些基础症状的检查。

但是，基于新冠患者首发症状的多样性，加大了基层预防接种医生的鉴别难度，同时要达到较高的接种率才能形成群体免疫，那就必然不能采取严苛的预检制度，漏网之鱼相对其他流行病就更多，“偶合”概率也就更高。

还有一些处于疾病潜伏期，完成了全程接种；或者已经接种一针疫苗的人更容易放松警惕，抱着“打了疫苗就安全”的心态，从接种点出来就进行“报复性出游”：旅游或聚会等。

殊不知，抗体水平达到高峰值的时间大约是在完成接种的第四周，也就是差不多一个月左右，接种的新冠疫苗才能够产生充分、足量的抗体。

在疫苗起效前“太嘚瑟”，容易给病毒可乘之机。

3、疫苗工艺带来的有效性差异

目前全球新冠疫苗的研发有数百家单位，主要集中在几条技术路线上，包括灭活疫苗、基因重组疫苗、载体疫苗（包括腺病毒载体、减毒流感病毒载体）、核酸疫苗（mRNA疫苗、DNA疫苗）。

通过最近文献资料总结得出（见下表）：最新技术生产的核酸疫苗有效性最高，但其总不良反应发生概率和严重不良反应发生率也都是最高的；灭活疫苗虽然有效性相对来说低一点，但是总不良反应发生概率和严重不良反应发生率却相对较低，这符合灭活疫苗安全性高的工艺特性。

众所周知，注射剂量不同是影响疫苗免疫原性和安全性的重要因素，甚至注射程序也会带来相应的影响。就新冠疫苗来说，不同工艺的注射剂量和程序也不尽相同。

剂量

接受不同剂量疫苗接种的受试者获得的GMT和血清转化率存在显著性差异：比如GMT会随着疫苗剂量的增加而增加；受试者血清转化率随疫苗剂量的增加而增加；但随着接种剂量的加大，不良反应的发生率也相对增加，因此，大多数研究者将中等剂量设定为疫苗的标准剂量，但是不同技术工艺生产的疫苗“中等剂量”的定义是不一致的（灭活疫苗相对较高），也就会产生不同的效果。

程序

以2周为间隔接种疫苗的受试者获得了更快的免疫反应，但以4周为间隔接种疫苗的受试者获得了更强的免疫反应。疫苗双剂量接种比单剂量接种产生更强的免疫反应。

这几条技术路线，不能简单说哪条技术路线更好，只是优势不同。要评价一个疫苗，一定要综合考虑到它的安全性、有效性、可及性、可负担性，这才是对一个疫苗的科学评价。而要做出科学客观的评价，还需要时间和接种量，并对监测结果做出分析。

二、病毒变异株的来袭，灭活疫苗到底行不行？

1、变异病毒的入侵已成必然

目前出现的变异毒株有来自英国、巴西、尼日利亚、南非等地。

4月20日，《中国疾病预防控制中心周报（英文）》在线发表了西安市一名医院检验人员在已接受了两剂COVID-19疫苗后，仍感染新冠病毒的调查报告。原因是她在发病前5天可能暴露于携带有英国变异病毒环境条件中。

目前，在印度流行的“双突变”病毒，也是引起了高度关注。

2、灭活疫苗对变异株的效果并不理想

2021年4月6日，军事医学科学院微生物与流行病学研究所在《新英格兰医学杂志》上发表文章，利用假病毒中和实验对新冠康复病人及接种灭活疫苗的血清样本进行研究：

接种BBIBP-CorV的血清样本对D614G和B.1.1.7假病毒的中和能力与Wild Type毒株接近（factor 1.7和factor 1.4），但对B.1.351的中和能力显著降低 (factor 0.4)

接种BBIBP-CorV血清样本对突变株假病毒的中和能力检测

接种CoronaVac的血清样本对D614G假病毒的中和能力与Wild Type毒株接近（factor 0.8），但对B.1.1.7和B.1.351的中和能力均显著降低 (factor 0.5和factor 0.3)

接种CoronaVac血清样本对突变株假病毒的中和能力检测

以上实验结果表明，部分康复病人及接种灭活疫苗的血清样本中检测不到中和抗体，含有中和抗体的血清样本对D614G和B.1.1.7突变株假病毒的中和能力与Wild Type差别不大，但是对B.1.351的中和能力下降明显。

也就是说，针对南非出现的B.1.351变异毒株，正在使用的全病毒灭活疫苗，也就是中国最常用的科兴和国药的疫苗，对其效力有所降低。这意味着部分接种灭活疫苗的人群需要继续接种灭活疫苗或者需要接种其它类型的疫苗以产生保护性中和抗体。

4月24日上午，在广州召开的中国工程院2021年医学科学前沿论坛上，钟南山也证实了这一研究结果，并表示：“现在我们正在全力研发针对变异毒株的疫苗。”看来，启动“序贯接种”势在必行，这将是未来我们疫苗的研究趋势和发展方向。

三、预防变异毒株效果不好，疫苗打了还有用么？我们还能做些什么？

目前全球疫情都处在一个非常关键的时刻，病毒株变异虽然会给疫情防控带来挑战，但当务之急还是应该以提高疫苗接种率为主。毕竟，就我国而言，要建立免疫屏障，可能需要10亿人以上接种新冠疫苗，接种率越高，免疫屏障形成就越牢固。

通过目前多种新冠疫苗在真实世界的数据分析，疫苗对新冠病毒感染的阻断力基本得到了确认（比如以色列的成功）。

因此，对于如何达成群体免疫，我们现在不必太担心疫苗够不够好，而是要担心疫苗的接种计划和供应，以及公众的接种意愿能不能跟上。因为真正实现群体免疫，疫苗接种率需要至少达到80%以上，这对疫苗保障供应会是一个考验。

除此之外，个人防护也不应落下，与他人保持至少1米的距离，咳嗽或打喷嚏时用肘部遮挡，经常清洁双手，佩戴口罩等预防呼吸道流行病的方法，同样也适用于已经接种疫苗的你，因为没人知道你之后遇到的病毒是否已经产生变异。

参考资料：

1. Dagan N, Barda N, Kepten E, et al. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting[J]. New England Journal of Medicine, 2021.

2. Amit S, Regev-Yochay G, Afek A, et al. Early rate reductions of SARS-CoV-2 infection and COVID-19 in BNT162b2 vaccine recipients[J]. The Lancet, 2021.、

3. Patsoukis et al., (2020). Revisiting the PD-1 pathway. Science Advances, DOI: 10.1126/sciadv.abd2712

4.  Cotton et al., (2021). Development of Antibody-Based PROTACs for the Degradation of the Cell-Surface Immune Checkpoint Protein PD-L1. J. Am. Chem. Soc., https://doi.org/10.1021/jacs.0c10008

5. WHO关于关于新冠疫苗的相关内容：https://www.who.int/zh/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines

6. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Immunity_passport/2020.1

7. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2020-03-25/pdf/2020-06222.pdf

8. COVID-19 Public Health Emergency: General Considerations for Pre-IND Meeting Requests for COVID-19 Related Drugs and Biological Products; Guidance for Industry, May 2020,https://www.fda.gov/media/137927/download.

9. https://vaers.hhs.gov/reportevent.html

邢凯,涂晓燕,刘苗等. COVID-19疫苗的有效性和安全性的系统评价[J]. 中国当代儿科杂志, 2021, 23(3): 221-228.

10.Guo-Lin Wang , Zhuang-Ye Wang , Li-Jun Duan , Qing-Chuan Meng , Ming-Dong Jiang ， Jing Cao , Lin Yao , Ka-Li Zhu 4, Wu-Chun Cao , Mai-Juan Ma , Susceptibility of Circulating SARS-CoV-2 Variants to Neutralization[J]. The new england journal of medicine, April 6, 2021 DOI:10.1056/NEJMc2103022 https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2103022?articleTools=true

END

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