超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞在儿童漏斗胸Nuss手术的应用

【论著】

本研究旨在评价超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞（ESPB）应用于儿童漏斗胸Nuss手术对术后镇痛及应激反应的影响，为儿童漏斗胸Nuss手术的围手术期疼痛治疗提供参考。

1.1　病例选择

2018年7月—2019年12月于华中科技大学同济医学院附属协和医院行择期漏斗胸Nuss手术的患儿60例，年龄6~12岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：罗哌卡因过敏、合并严重的通气功能障碍、严重肝肾功能异常、精神系统疾病、阿片类药物滥用、脊椎外伤或手术史、伴有脊神经性损害症状和胸背部疼痛。按随机数字表法将患儿分为竖脊肌平面阻滞组（E组）和对照组（C组），每组30例。

1.2　麻醉方法

所有患儿术前禁食8 h，禁饮4 h，入室后建立静脉通路，常规监测ECG、无创血压及SpO2。麻醉诱导采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，术中全凭静脉维持Narcotrend脑电意识深度监测NT值40~64。E组于麻醉诱导后手术开始前30 min行双侧T5水平的ESPB。ESPB方法：患儿取侧卧位，常规消毒皮肤、铺巾，使用GE便携式超声诊断仪，低频探头（1~5 MHz）置于旁矢状位扫描，定位T5横突。平面内穿刺进针，针尖到达横突和竖脊肌之间，回抽无血后推注0.2%罗哌卡因0.5 ml/kg于竖脊肌与横突之间的筋膜层（图1）。C组注射等量生理盐水。两组患儿手术切皮前给予氟比洛酚酯1 mg/kg行预防镇痛。切口缝合前给予首剂芬太尼0.5 μg/kg，术毕接患者自控镇痛（PCA）泵。镇痛泵设置：芬太尼20 μg/kg+100 ml生理盐水，背景剂量2 ml/h，单次冲击剂量0.5 ml，锁定15 min。术毕带管送入PACU。术后若患儿疼痛相关行为学评分法（FLACC）评分>5分，静脉注射曲马多2 mg/kg进行补救镇痛。

1.3　观察指标

于诱导前（T1）、手术开始后0.5 h（T2）、术后2 h（T3）分别采集两组患儿外周静脉血3 ml，化学发光免疫法测定血皮质醇水平。评估患儿术后2、4、6、12、24、48 h的FLACC评分 ，患儿PACU复苏情况［机械通气时间、拔管时间、出PACU时间（Aldrete改良评分>10分）］，术中用药（丙泊酚和瑞芬太尼）情况，术后镇痛情况（PCA泵按压次数、补救镇痛例数）及不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制）发生情况。

2.1　一般资料比较

本研究初始纳入患儿62例，两组因手术方式改变各剔除1例，最终60例患儿纳入分析，每组30例。两组患儿性别比、年龄、身高、体重、手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患儿各时点血皮质醇水平比较

两组患儿T1时血皮质醇水平差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3时血皮质醇水平较T1升高（P<0.05），E组T3时血皮质醇水平低于C组（P<0.05）。见表1。

2.3　两组患儿各时点FLACC评分比较

E组患儿术后2、4、6、12 h FLACC评分低于C组（P<0.05），两组术后24、48 h FLACC评分差异无统计学意义（P>0.05）。见图2。

2.4　患儿PACU复苏情况和术中用药情况比较

与C组比较，E组患儿术中丙泊酚用量、术中瑞芬太尼用量、机械通气时间、拔管时间、PACU停留时间减少（P<0.05，表2）。

2.5　两组患儿术后镇痛和不良反应发生情况比较

与C组比较，E组PCA泵按压次数和补救镇痛例数减少（P<0.05），两组恶心呕吐、呼吸抑制发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

本研究通过随机对照实验探讨双侧T5水平的ESPB应用于儿童漏斗胸Nuss手术对术后镇痛及应激反应的影响。

本研究发现，术中、术后血皮质醇水平较术前升高，说明围手术期包括手术、疼痛等伤害性刺激均能使机体发生强烈的应激反应，而E组术后2 h血皮质醇水平低于C组说明能更有效抑制应激反应。本研究中E组患儿术中瑞芬太尼用量减少，从而缩短PACU停留时间。E组患儿术后2、4、６、12ｈFLACC评分均低于C组，且术后PCA泵按压次数和补救镇痛例数减少均提示双侧T5水平ESPB可提供良好的术中镇痛，减轻术后切口疼痛，提高患儿术后舒适度。本研究中两组患儿术后24、48 h FLACC评分差异无统计学意义可能的原因是单次ESPB的作用时间为8~12 h，随着时间的推移，阻滞效果逐渐减弱。实施竖脊肌平面置管的持续阻滞对术后镇痛的效果可能更佳。

相比于椎旁神经阻滞，ESPB相对安全，本研究中患儿未出现穿刺部位感染、血肿、局部麻醉药中毒和呼吸抑制等阻滞相关并发症，也佐证了这一点。但是目前对于ESPB的局部麻醉药物种类、浓度及药物容量并没有统一的标准方案，双侧阻滞和持续阻滞的方案也各不相同，还应进一步研究。