医改进程（上）：曾经的全额公费医疗，为什么现在消失了？

近期，医改政策多次重拳出击，“700元冠脉支架”引发大家的火热讨论。“看病贵、看病难”是当今医疗的重要问题，但在我国建国初期，曾有过一段全额公费医疗时期，那时的人看病不需要自己花一分钱。为什么当时的公费医疗如今已不复存在，我国医疗体制又经历了哪些变化？今天小编就带大家梳理一下我国医疗改革的逻辑和历史脉络。

计划经济时期（1949-1980）

计划经济时期的医院全部由政府管控，建立了我们现在较为熟知的三级医院结构，即城镇由市、区两级医院和街道、厂矿门诊组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；农村以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。所有的医疗设备、医务人员均由国家统一分配管理。

这个时期，国家机关、人民团体和事业单位实行的是“公费医疗制度”，医疗费用由国家财政按人头拨付。城镇企业职工实行的“劳保医疗制度”，由企业医疗卫生费、福利费和奖励基金合并的“企业职工福利基金”负担。

简单来说，公务员和城镇职工自己生病不需要花一分钱，甚至亲属也可以享受到半劳保或统筹医疗。然而，这种全部免费的医疗模式带来的却是医疗资金的大幅增长及医疗资源的浪费。

设想一下，如果现在看病不花钱，你会选择700块的国产支架，还是15000块的进口支架，即使两者的效果区别并不大，答案是显而易见的。除此之外，各种骗保行为更是屡见不鲜。

有研究显示，全额公费的医疗花费是全额自费的2.75倍。这种费用的增加一方面反映的是医疗保险原本的功能，让看不起病的人能够获得一定的医疗服务；但另一方面，浪费的医疗资源、高昂的医疗费用却让政府、企业难以为继。全国用于公费医疗、劳保医疗的开支不断增加，在1978年达到28.3亿元，占当时职工工资总额的6%。

这种情况下，国家不得不开始限制报销的范围，先后规定了十种不得报销的情况，并出台了自费药品目录，以限制药品的滥用。此外卫生和财政部门在1958、1960和1972年分别对医疗服务价格进行了三次大幅度降价，试图降低医疗成本。

但这些手段并没有显著改善医疗费用的增加，却让原本就要依靠国家补贴的医院雪上加霜。

计划经济时期，医疗服务收费标准由财政部门和各级卫生管理部门共同制定，医疗服务降价后医院收费价格低于成本，这个差价需要国家进行财政补贴。而补贴不足让医院陷入了经营困难，收治越多、亏损越多。医院的亏损还导致医疗经费不足，缺少足够的资源进行医生培养、新技术的学习推广，导致了医疗技术的落后。

与城镇的公费医疗相比，广大农民兄弟并没有得到如此“优厚”的医疗保障。在农村，执行的是集体经济下的医疗保障，公社承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资，个人就医支付少量费用，政府在防疫、低价药品等方面提供有限的财务支持。

但实际上，很多农村公社的资金有限，加上国家财务支持不足，造成了农民医疗保障水平低，农村缺医少药的情况。

总体而言，计划经济时期我国成功构建了医疗服务及公共卫生体系，对传染病、寄生虫、地方病的防治取得了卓越的成效。但医疗体系的弊端也不断凸显。

l 国家财政及企业无法承担高昂的医疗费用，公费医疗、劳保体系难以为继

l 医院亏空严重，医学技术落后

l 医疗保障资源分配不均

市场化医疗时期（1981-1997）

伴随着改革开放的春风，市场化医疗的帷幕缓缓掀开。医院丢掉了部分福利机构的属性，开始在资本的市场里厮杀。

首先，医院的准入和管制被放开，个体诊所、民营医院、外资医院如雨后春笋一般出现，卫生机构数量从1978年的17万家增长到了1996年32万家。公立医院的产权制度也开始转变成股份制、股份合作制。

医院的营收从国家全权负责变成了自负盈亏，政府对公共卫生投入的比重逐渐下降，财政投入从1980年占卫生总费用的36%下降到1998年的16%。

医疗服务价格部分放开，主体仍由政府定价，专家门诊、特级诊室、各种优质服务项在报销范围之外的可以适当提升收费标准。于是，出现了同一位主任医师，普通门诊的挂号费只要8元，专家门诊却要3000元。

相比于医疗服务只放开了一个小口，药品流通管制则是打开了闸门。

计划经济时期药品采购商采取的是集体采购、逐级调拨的制度，1984年开始，药厂、三级药品采购站均可直接向医院、药店进行供货，药品流通格局发生巨变，我们现在熟知的药代地推模式便始于此。到1990年代末，全国已经形成了1万多家医药流通企业。

在药品价格方面，虽然国家对三类药品实行政府定价和政府指导价，但很多药品由经营者自主定价。药品进入医院后会加价15%左右以保障医院的利润，医院为了盈利往往会选择价格高、利润丰富的药品进行采购，造成了药品价格的普遍增加。

除此之外，这个时期医保政策并没有发生大的变动，只在公费医疗的收费机制上做了一些调整。但由于改革开放后农村合作社名存实亡，民营企业数量也逐渐增加，农民和城镇普通居民的医疗保障几乎进入了“真空期”。

卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。

市场化医疗解决了计划经济时期医院亏空的问题，让原本亏损严重、效率低下的医院重新焕发生机，医务人员的医疗服务效率、积极性也大幅度提高。

那代价呢？政府对医疗服务价格的限制和药品采购的开放，让医院进入了“以药养医”模式；“自负盈亏”让越来越多的医院将增加营收作为首要目标，提供更好的医疗服务只是为了吸引患者增加收入的手段。

虽然以药养医模式被大家广为诟病，但在市场化医疗的末期，其弊端尚未完全显现。此时我国医疗最核心的问题仍是医保缺失及公费医疗的问题。

l 公费医疗体系难以为继

l 医疗保障严重缺失

l 以药养医模式的代价初露端倪

旧医改时期（1998-2008）

为了解决医保缺失问题，我国在1998、2003和2007年，分别建立了城镇职工基本医疗保险制度（城镇职工）、新型农村合作医疗制度（新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（城镇居民）三大医疗保险制度。

公费医疗也再此基础上进行改革，除少数中央直属机构，全国其他省份的公费医疗制度已陆续完成了与城镇职工医疗的接轨，公费医疗自此退出了历史的舞台。
由此，中国现行的医疗保障体系基本形成，从制度上分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。

旧医改时期进一步放开了医院的管制，一方面放大了医院的自主权，一方面支持医疗机构进行产权改革。“鼓励各类医疗机构合作、合并”“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构，医疗服务价格放开”

这些政策让民营医院快速发展，到2008年，社会办医的医疗机构数量达到64674家，接近政府办医的76704家。

江苏宿迁公立医院民营化改制就是医疗机构产权改革的标志性事件，从2000年开始，宿迁将135 家公立医院全部卖出，成为全国唯一没有公立医院的城市。然而在2016年，宿迁政府又花费21亿资金，建立了宿迁唯一的公立三甲医院。

为什么卖了又要重建？虽然大量的民营医院有效提高了医疗服务供给，医务人员、床位的数量增长远高于公立医院，但业务上却以常见病为主，医疗技术提升非常缓慢。一些复杂手术的手术量不仅没有增加，反而逐年减少。优质医疗资源不足让宿迁政府不惜花大价钱重建公立三甲。

此外，“以药养医”的弊端开始逐渐展现，医院“自负盈亏”的政策让药企、代理商、医院、医生形成了利益共同体，药价越高利润就越高，市场化医疗时期国家对药品价格管制不足愈发让药价水涨船高。

而“以药养医”造成的弊端我们大家都很熟悉，一方面大医院吸引患者赚更多的钱，形成“强者越强”，小医院则没有资源、没有竞争力恶性循环，大量患者涌向顶尖三甲医院，造成“看病难”；另一方面患者的钱、医保的资金没有全部用于提供最佳的诊疗方案，很大一部分进入了代理商和部分医生的手中，造成“看病贵”。

在医改的路上，国家进行了多种的尝试，从“公费医疗”到“自负盈亏”，虽然一路上出现了各种各样的问题，但国家始终以让老百姓看得起病为目标而努力。旧医改最大的成功是完成了全民的医保覆盖，但问题仍多，新医改中国家又进行了哪些尝试，取得了怎样的效果，且听下回分解。