饮茶习惯对老年患者术后谵妄的影响因素分析

【论著】

本研究拟分析饮茶习惯对老年患者POD的影响因素，为POD的预防及治疗提供新思路。

1.1　一般资料

本研究通过青岛大学附属青岛市市立医院伦理审查委员会批准。纳入2018年11月—2020年1月择期在腰硬联合麻醉下行膝/髋关节置换术的患者254例，依据术前访视情况分为饮茶组与非饮茶组（每组127例），所有患者签署知情同意书，并在术前1 d对患者进行筛查，记录详细资料和病史、手术史以及接受教育的时间。纳入标准：① 年龄>65岁，男女不限；② 体重50~80 kg；③ ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：① 识字问题或语言困难；② 术前使用阿片类或苯二氮卓类药物时间>1个月；③ 听力或视觉障碍；④ 服用治疗精神疾病药物史；⑤ 既往患神经系统疾病（如脑卒中、精神分裂症、帕金森病、癫痫或痴呆等）；⑥ 记忆力受损或脑血管疾病史；⑦ 简易精神状态检查（MMSE）量表得分≤23分；⑧ 长期服用含有咖啡因的药物；⑨ 长期饮用咖啡、奶茶，食用巧克力者。

重点询问饮茶习惯：① 是否每周饮茶≥3次，连续达6个月以上；② 饮茶种类；③ 初次饮茶年龄及现在是否经常饮茶；④ 近一年中每月饮茶量。

1.2　麻醉方法

患者术前常规禁饮、禁食，均未服用药物。入室后常规监测患者无创动脉血压、SpO2、ECG，开放外周静脉通路，术中密切监测并维持血流动力学的平稳。选择L3‑L4间隙行腰硬联合麻醉，嘱患者体位为侧卧位，穿刺针到达蛛网膜下腔后，取脑脊液2 ml。30 s内静脉推注0.5%罗哌卡因2.0~2.5 ml。退针置管，使患者在仰卧位时阻滞平面控制在T10~S5，如术中因手术时间过长或麻醉效果不能维持，则给予0.375%罗哌卡因5~10 ml注入硬膜外间隙。术中面罩吸氧5 L/min，维持患者血压在基础值的（1±0.2）范围内波动。如术中SBP<90 mmHg或下降幅度超过基础值的20%时静脉推注麻黄碱5 mg；如心率<50次/min，静脉推注阿托品0.2 mg。术后均行患者自控静脉镇痛（PCIA）［酮咯酸氨丁三醇注射液240 mg+托烷司琼5 mg+生理盐水87 ml］。术后静脉镇痛方案为：背景输注剂量为1~2 ml/h、追加剂量为0.5 mg，锁定时间为20 min。术中持续时间>4 h、失血量>全身血容量10%的患者剔除研究。

1.3　主要检测指标

脑脊液离心去沉淀后置于−80 ℃冷冻保存以备用。应用ELISA法检测脑脊液中茶多酚、咖啡因浓度，采用分光光度法检测脑脊液中乙酰胆碱酯酶（AChE）、丁酰胆碱酯酶（BuChE）的活性。

1.4　实验室检测步骤

1.4.1　咖啡因的ELISA法检测步骤

① 将装有脑脊液的微型离心管（EP管）从冰箱取出解冻，将咖啡因浓度试剂盒从冰箱中取出放置入于室温下。② 准备洗涤液、样品稀释液、标准液、工作液、抗体、四甲基联苯胺（TMB）底物、终止液等，完成酶标板室温静置处理等准备工作。③ 样品处理：取36 μl样品加4 μl洗涤液，37 ℃温育45 min后85~90 ℃水浴10 min，用样品稀释液稀释40倍。④ 加样：酶标板分别设空白孔加入50 μl标准品稀释液，标准孔5孔依次加入50 μl递增浓度的标准品，余孔加待测样品50 μl，各孔再分别加入50 μl工作液、抗体。⑤ 封层，25 ℃孵育45 min。⑥ 弃去孔内液体，每孔用250 μl的洗涤液洗涤，浸泡30 s，重复洗板4次。⑦ 每孔加TMB底物溶液100 μl，室温静置5~30 min。⑧ 调整酶标仪650 nm波长测量空白孔的光密度（D）值，读数在0.95~1.05即可每孔加入50 μl终止液，终止反应，此时蓝色立转黄色，终止液的加入顺序应尽量与底物溶液的加入顺序相同。⑨ 在确保酶标板底无水滴及孔内无气泡后，立即用酶标仪在450 nm波长测量各孔的D值。

1.4.2　茶多酚的ELISA法检测步骤

① 将装有脑脊液的EP管及茶多酚浓度试剂盒从冰箱中取出放置在室温下解冻。② 完成稀释标准品，酶标板室温静置处理等准备工作。③ 加样：酶标板分别设标准孔7孔，依次加入100 μl递增浓度的标准品，空白孔加100 μl标准品稀释液、余孔加待测样品100 μl，酶标板加上覆膜，37 ℃温育1 h。④ 弃去液体，甩干，不用洗涤。⑤ 每孔加检测溶液 A工作液100 μl（临用前配制），酶标板覆膜，37 ℃温育 1 h。⑥ 弃去孔内液体，每孔用350 μl的洗涤液洗涤，浸泡1~2 min，重复洗板3次。⑦ 每孔加检测溶液 B工作液（临用前配制）100 μl，酶标板覆膜，37 ℃温育30 min。⑧ 弃去孔内液体，甩干，洗板5次，方法同步骤⑥。⑨ 每孔加TMB底物溶液90 μl，酶标板覆膜，37 ℃避光显色（当标准孔的前3~4孔有明显的梯度蓝色，后3~4孔梯度不明显时，即可终止）。⑩ 每孔加终止溶液50 μl，终止反应，此时蓝色立转黄色，终止液的加入顺序应尽量与底物溶液的加入顺序相同。⑪ 在确保酶标板底无水滴及孔内无气泡后，立即用酶标仪在450 nm波长测量各孔的D值。

1.4.3　AChE、BuChE活性的分光光度法检测步骤

① 将装有脑脊液的EP管置于室温下解冻，将AChE活性试剂盒和BuChE活性试剂盒从冰箱中取出放至在室温下静置20~30 min。② 准备好空白管、标准管、对照管（为防止实验误差，每个标准管均应设置对照管），配置标准品应用液、底物缓冲液、显色应用液。③ 加样：空白管、标准管、测定管分别加入0.1 ml双蒸水、0.1 ml标准品应用液、0.1 ml样本。④ 空白管、标准管、测定管及对照管分别加入0.5 ml底物缓冲液及0.5 ml显色应用液。⑤ 混匀，37 ℃准确反应6 min。⑥ 空白管、标准管、测定管及对照管均分别加入抑制剂0.03 ml+透明剂0.1 ml，对照组加入0.1 ml样本。⑦ 混匀，静置15 min，分光光度计选择波长412 nm，双蒸水调零，使用0.5 cm光径比色皿，测定各管D值。

1.5　神经心理学测试

术前1 d采用MMSE对患者认知功能评估（满分30分，>23分纳入，≤23分筛除），术后1~7 d（或出院前）每天上午10时至12时于PACU采用美国精神疾病协会《精神疾病诊断和统计手册（第四版）》制定的标准，用意识错乱评估方法（CAM）评估POD是否发生。POD诊断标准：① 急性发作和波动过程；② 注意力不集中；③ 思维混乱；④ 意识水平改变。其中同时满足标准①、②，并符合③或④即可诊断为POD。以上各项评估术前由一名神经内科专业人员进行，术后由一名麻醉科专业人员进行，且两名人员不参与患者术中管理。

本研究共纳入254例（饮茶组127例，非饮茶组127例），依据术前访视及排除标准最终纳入233例（饮茶组116例，非饮茶组117例）。术后7 d内发生POD患者中，饮茶组有10例，非饮茶组有27例，共有37例。见图1。

2.1　两组患者一般情况和围手术期指标比较

饮茶组每月饮茶量、是否饮用绿茶及每月饮用绿茶量大于非饮茶组（P<0.05）。两组患者性别、年龄、体重、失血量、手术时长、MMSE评分、术后疼痛、睡眠紊乱差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2　两组患者脑脊液指标比较

与非饮茶组相比，饮茶组患者脑脊液中咖啡因和茶多酚浓度增高，AChE和BuChE活性降低，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3　Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，单因素分析发现每月饮茶量多、饮用绿茶、每月饮用绿茶量多、脑脊液中高浓度咖啡因及茶多酚为POD的保护因素，有无术后疼痛及睡眠紊乱不是POD的危险因素，而在加入年龄、性别、体重、手术时长和失血量混杂因素校正后，每月饮茶量多、饮用绿茶、每月饮用绿茶量多、脑脊液中高浓度咖啡因及茶多酚仍为POD的保护因素。见表3。

2.4　ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，每月饮茶量、每月饮用绿茶量及脑脊液中咖啡因和茶多酚对POD具有较高的预防及治疗价值。见表4。

2.5　ROC曲线分析

每月饮茶量、每月饮用绿茶量及脑脊中咖啡因和茶多酚浓度的ROC曲线见图2。

本研究POD发生率为15.88%，其中饮茶患者发生率为8.62%，非饮茶患者发生率为23.08%，与以往研究结果相符。

本课题组前期研究表明：小鼠海马胆碱能神经系统可能与POD的发生、发展相关；α7nAChR拮抗参与了胫骨折断老龄大鼠POD的形成。

研究结果显示，饮茶与老年患者POD的发生发展相关。Logistic回归分析发现：单因素分析中，每月饮茶量（OR=0.768，95%CI 0.592~0.826）、是否饮用绿茶（OR=0.795，95%CI 0.638~0.874）及每月饮用绿茶量（OR=0.873，95%CI 0.711~0.925），在加入年龄、性别、体重、手术时长和失血量混杂因素校正后，每月饮茶量（OR=0.776，95%CI 0.569~0.847）、饮用绿茶（OR=0.801，95%CI 0.631~0.920）及每月饮用绿茶量（OR=0.891，95%CI 0.626~0.934），且校正前后OR值均<1，说明每月饮茶量多、饮用绿茶及每月饮绿茶量多为POD的保护因素。经ROC曲线发现：每月饮茶量AUC为0.823（P<0.001），每月饮用绿茶量AUC为0.843（P<0.001）。说明饮茶，尤其是饮用绿茶对老年患者POD的预防及治疗价值较高，与绿茶改善精神症状、记忆和注意力的研究结果相符。

经t检验发现，与非饮茶组比较，饮茶组患者脑脊液中咖啡因和茶多酚浓度增高，差异有统计学意义；AChE和BuChE活性降低，差异有统计学意义。说明饮茶组老年患者脑脊液中咖啡因和茶多酚含量明显升高，进而抑制了AChE和BuChE的活性，使得机体ChE活性降低。

脑脊液生化指标经Logistic回归分析发现：单因素分析中，咖啡因（OR=0.931，95%CI 0.824~0.975）和茶多酚（OR=0.780，95%CI 0.670~0.984），在加入年龄、性别、体重、手术时长和失血量混杂因素校正后，咖啡因（OR=0.933，95%CI 0.872~0.999）和茶多酚（OR=0.803，95%CI 0.438~0.820），校正前后OR值均<1，说明脑脊液中高浓度咖啡因和茶多酚为POD的保护因素。经ROC曲线分析发现：在脑脊液中，咖啡因浓度AUC为0.914，茶多酚浓度AUC为0.932，说明在脑脊液中咖啡因和茶多酚对老年患者POD的预防及治疗价值较高。既往研究表明，POD的发生与Ach水平下降存在相关性，而AChE和BuChE通过水解ACh，降低ACh水平，因此，抑制AChE和BuChE活性有重要的意义。本研究中饮茶组老年患者脑脊液生化指标中可见咖啡因和茶多酚浓度增高，AChE和BuChE活性降低，说明饮茶后咖啡因和茶多酚的摄入，能够降低AChE和BuChE活性，升高Ach水平，增强胆碱能的传递作用，从而降低POD的发生率。

本研究存在以下局限性：首先，本研究样本量较小，是否能够为饮茶，尤其是饮用绿茶降低老年患者POD的发生率提供强有力的证据，有待大样本进一步验证；其次，主要对绿茶的相关因素进行分析，其他种类茶叶是否对老年患者POD更具预防及治疗价值，还需进行相关研究探讨；最后，采用腰硬联合麻醉方式，未探讨饮茶习惯对全身麻醉等麻醉方式的影响，本研究结果仅适用于采用椎管内麻醉的患者。