超声心动图四切面法在麻醉学住院医师规范化培训教学工作中的实效性探索研究

【论著】

结合FoCUS的理念，我们设计出利用心脏超声4个基本切面对麻醉专业住院医师进行培训，以达到住院医师快速掌握并且利用4个基本切面对围手术期常见的低血压进行超声设备辅助下病因学诊断和进一步临床处理的目标。

1.1　研究对象

纳入报名参加深圳市人民医院住院医师规范化培训的住院医师和攻读暨南大学第二临床医学院以及南方科技大学第一附属医院的研究生。排除标准：未能参加教学效果评价的住院医师。

1.2　方 法

根据2019年1月1日—2020年1月1日31名住院医师参加南方科技大学第一附属医院（深圳市人民医院）麻醉科开展的经胸心脏超声模拟培训的次数进行分组，参加1次培训为对照组（10名），参加>1次培训为实验组（14名，其中参加3次培训的仅1人），未参加培训为空白组（7名）。分别于不同月对参与的住院医师进行模拟人及真人经胸心脏超声图像采集。利用经胸超声心动图4个基本切面（左室流入流出道、右室流入流出道、左室短轴切面、心尖四腔心切面）进行培训。效果评价：由考核带教老师给出背景前提为围手术期突发低血压的具体案例，结合利用经胸超声模拟人内设置的病例（选取6个病例：心力衰竭、心包填塞、血容量不足、主动脉瓣严重狭窄、主动脉夹层、左室前壁运动异常）对每名住院医师进行考核，每个病例给予5 min的时间对4个基本切面进行图像采集，并得出案例的主要病因诊断。

观察各组住院医师在不同年级的分布情况，记录准确采集4个基本切面的人数，记录全部及50%正确诊断病例的人数。

各组住院医师在不同年级的分布情况差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

正确采集4个基本切面的住院医师，实验组12名，对照组4名，空白组0名；对6个病例做出正确判断的住院医师，实验组2名，对照组和空白组均为0名；6个病例50%正确诊断的住院医师，实验组11名，对照组3名，空白组0名。因空白组评测结果获取值均为0，故只将实验组和对照组病例诊断正确率进行统计分析。与对照组比较，实验组培训后住院医师正确采集4个基本切面的准确度更高（P<0.05），50%病例诊断正确率更高（P<0.05）；各组临床模拟病例全部做出正确诊断的人数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

文献显示，国外开展了住院医师和心脏专科初从业者利用模拟器进行自我训练FoCUS后对图像采集及临床图像进行阐释的线上考核研究。FoCUS主要包含5个经胸超声图像：胸骨旁左室长轴、胸骨旁左室短轴、心尖四腔心、肋下四腔心和肋下下腔静脉。提出FoCUS的主要目的是为了达到将FoCUS与紧急/危重患者的管理进行充分融合，并且考虑到其广泛开展的可能性以及易掌握性和有效性。本研究与FoCUS不同之处为：第一，我们将经胸的切面缩减为4个，利于快速掌握；第二，替换掉重复的四腔心切面，改为胸骨旁右室流入流出道切面，对于心脏的通路问题做到了更广泛的思考。研究结果也证实只需参加2次培训即可掌握4个基本切面的正确采集，利于麻醉学住院医师掌握以及运用于临床工作中危急情况下血流动力学方面的病因学快速诊断。

本研究探索了超声心动图4个基本切面在住院医师规范化培训教学中的应用，证实经过非同日两次及以上4个基本切面图像采集培训，住院医师可以掌握准确的切面图像采集，这个结论与国外的一项针对住院医师进行FoCUS培训的类似研究结论一致 ；超声心动图4个基本切面图像的正确采集对于麻醉学住院医师解决麻醉临床工作中面对的急性低血压事件具有基石意义。

利用心脏超声指导围手术期临床工作已经得到了比较广泛的开展，得出的具有临床意义的文献报道逐年递增。超声心动图的培训和完全掌握是一个相对复杂的教学过程，对教学的师资和设备有较高的要求，如何将超声心动图简洁化、精炼化地传授给规范化培训住院医师值得思考。根据“血压=flow（心排血量）×resistance（体循环阻力）”和“心排血量=心率×每搏输出量”推出“血压=心率×每搏输出量×体循环阻力”，公式中的flow涉及到心脏通路顺畅的评估，每搏输出量则与心脏收缩力度、室壁运动幅度、心腔大小等有关。超声心动图4个基本切面包含了左室流入流出道、右室流入流出道、左室短轴切面、心尖四腔心切面，对于诊断围手术期急性低血压提供了心脏动力、通道通畅性、循环容量三方面的诊断筛查依据，因此提出将这4个切面作为培训的基本切面有充分依据。研究结果中，参加两次以上培训的住院医师正确采集4个基本切面的正确率为86%，高于其他两组，未正确采集的住院医师为住院医师规范化培训一年级医师，并且未正确采集的超声图像均为右室流入流出道切面。对于以后的教学工作的提示：对于心脏的解剖、超声成像原理及超声下心脏成像理论加强教学。

对于正确采集4个基本切面后的临床利用工作，我们进行了进一步思考，此时，医学模拟技术就提供了充要条件。完整的经胸超声心动图全面筛查心脏存在需要专业技术人员和耗费时间等不足之处。利用指定的心脏超声切面进行快速筛查可以解决以上缺点并在围术期快速利用，同时，无需精准的测量和非心脏专科非超声专科医师均可快速掌握进行操作的特让心脏超声教学在麻醉学住院医师规范化培训中气到促进作用。本研究选取了经胸超声模拟人中的6个病例结合临床中常见的围手术期低血压现象，每名被考核住院医师在规定时间内利用超声心动图4个基本切面法对病例进行超声引导下病因学诊断，各组正确诊断的人数以及50%以上正确病例诊断人数进行计数比较。此部分设计设置了时间限定，为危急情况的模拟。研究结果虽然得出完全正确诊断的效果不明显，但是50%病例正确诊断率差异有统计学意义。未能正确诊断出的案例主要为血容量不足、左室前壁运动异常和主动脉夹层。在以后的教学培训工作中需对每个切面的临床问题解答作用进行总结和加强培训。

本研究的创新之处在于将超声心动图技术引入到住院医师规范化培训体系中，并且降低了掌握超声心动图的难度系数，同时兼顾了麻醉工作特点。从临床工作的角度出发，引用经胸超声心动图模拟器以及选取了常见案例，将4个基本切面应用到教学研究中，住院医师在获得两次以上培训后，可准确采集4个基本切面的图像，对于教学的意义起到肯定作用。

本研究的不足之处为样本量少，且并没有进行随机分组；未对不同年级掌握的心脏解剖知识以及临床麻醉能力进行考核再分组，这将在下一步的教学中得到纠正和改善。进一步的研究工作，包括增加培训的次数和参与人员例数，对于临床案例不同难易程度进行分析总结，将4个基本切面运用到临床工作日常中。需要进一步的数据验证支持。