病例分享丨频发室性早搏合并心衰老年患者行腹腔镜下膀胱癌根治术围术期管理

2021
05/11

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米勒之声
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病例分析。


本文由“围术期医学论坛”授权转载

讲者:陈小瑞

单位:中山大学附属第三医院麻醉科


一、病例资料  


1.一般情况

患者男,66岁,身高约170 cm,体重75 kg,体重指数(BMI)26.0 kg/m2,心率(HR)85次/分,血压(BP)130/82 mmHg,主诉“间断血尿6个月余”。


2.现病史

患者6个月前无明显诱因出现“间歇无痛全程肉眼血尿”,为暗红色,可自行缓解,偶有血块、血条。无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难。当地医院泌尿科CT提示膀胱肿瘤,未治疗,现为进一步诊治收入我科。自患病以来,患者睡眠、饮食、大小便正常,体重无明显变化。


3.既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎等疾病史;否认重大手术、外伤史;否认食物、药物过敏史。


4.个人史

吸烟40余年,每日2~3包,目前未戒烟。


5.体格检查



6.实验室检查



7.辅助检查


1)心脏彩超


2)动态心电图


3)胸部CT


4)盆腔MRI检查


5)PET-CT


6)肠镜检查

提示结肠多发息肉


8.心内科会诊

频发室性早搏。

心衰病因待查,冠心病待排除。



9.会诊后实验室检查



术前诊断:膀胱恶性肿瘤;频发室性早搏,心衰待查;尿路感染。


拟行手术:腹腔镜下根治性膀胱前列腺切除+尿道改道+盆腔淋巴结清扫+阑尾切除术。


二、术前评估


1.循环系统



2.呼吸系统



3.麻醉风险评估



4.指南推荐的评估流程



三、术中管理  


1.麻醉方法和监测



2.心脏功能保护




3.其他脏器保护



4.容量管理



5.抗应激、抗炎策略



6.抗恶心呕吐和镇痛策略



四、手术经过


1.麻醉诱导



2.麻醉操作



3.麻醉维持



4.手术过程



气管插管后患者气道压为19 cmH2O,潮气量约480 ml,建立气腹压和头低脚高位后,气道压升至26 cmH2O,遂更换为压力控制通气,但潮气量仍在慢慢降低,手术开始1.5 h后,麻醉机报警,出现气道高压反应,此时潮气量仅200 ml左右,遂改为手控通气,检查气道高压的发生原因。


5.气道高压的处理


观察患者生命体征平稳,血氧饱和度(SpO2100%,血压正常,呼末二氧化碳未显现人机抵抗现象,通气感受呼气阻力较大,气管导管未发生偏折,气管导管深度合适。怀疑是气道或患者因素导致的气道高压,遂进行吸痰处理,吸出大量黏性分泌物,处理后气道压有所降低,听诊双肺湿啰音。考虑气道高压的发生原因为气道阻力增加+肺顺应性降低。患者长期吸烟导致纤毛摆动受损,麻醉状态导致咳嗽反射消失,进而引起排痰能力下降,分泌物潴留;另外,手术气腹+头低脚高位导致膈肌上移,肺顺应性下降。上述因素叠加导致术中气道高压发生。



使用盐酸氨溴索(30 mg)进行化痰处理,加强吸痰;与外科医生沟通降低气腹压(13 mmHg降至11 mmHg),并缩短人工气腹时间;去除外源性PEEP,调整呼吸参数。30 min后,患者气道明显改善,双肺听诊湿啰音较前明显好转。



手术结束后,立即停止人工气腹,患者气道压恢复至术前水平。


6.麻醉及手术总结



7.术中血气分析变化情况



五、术后转归


术后第一天,患者在心电监护及吸氧下,生命体征平稳,无发热、心悸、胸闷,睡眠可,VAS<3分。复查生化、血常规、肝功能、凝血功能、心肌酶谱,给予抑酸、化痰、肠外营养、补充白蛋白、补钾、维生素K1等对症治疗,监测CVP和尿量,给予气压治疗。术后第二天,患者可以下床活动。禁食第三天,肝门已排气,进流质饮食。术后第七天,查病理结果显示膀胱高级别乳头状尿路上皮癌。术后第八天,患者右下腹压痛,腹腔引流液增多,腹部平片提示不完全性小肠梗阻,予以禁食、抗感染治疗。术后第十四天,患者腹部伤口愈合良好,已拆线,大小便正常,肠道功能良好,办理出院。




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关键词:
围术期,根治术,膀胱癌,腹腔镜,潮气量,心衰,气管,检查

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