学习笔记|慢性脊髓损伤成人患者麻醉--术中自主神经反射异常的处理

2021
05/11

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慢性脊髓损伤成人患者的麻醉。


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慢性脊髓损伤成人患者的麻醉

---术中自主神经反射异常的处理


 

 


脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)可导致各种各样的系统性生理机能改变,这些改变随着时间的推移可能引起并发症。慢性脊髓功能障碍患者常因泌尿科、骨科及整形外科的手术而需麻醉。


自主神经反射异常 — 高位SCI患者可能发生自主神经反射异常(autonomic dysreflexia, AD),因此即便手术部位没有感觉功能,可能仍需深度全身麻醉或区域麻醉。

AD是一种对SCI平面以下的刺激产生的过度交感神经反应,在SCI位于T6水平之上的患者中,其发生率为20%-70%。AD表现为SCI平面以下的弥散性血管收缩及高血压,引起头痛、出汗、心动过缓或过速,以及其他症状。伤害性刺激最常为内脏扩张,通常为膀胱;然而,部分患者可能存在便秘、褥疮引起的疼痛及其他刺激所引起的问题。低于T6平面的SCI病变并不会导致这种并发症。

术前应询问AD的病史,包括刺激事件、治疗方案及既往的手术和麻醉史。

即使是在麻醉深度看似充分的情况下,术中仍可能会发生AD,应迅速对其进行处理。


                   

01

AD症状



突发高血压–收缩压可迅速增至200mmHg以上。


心律失常心动过缓、心动过速、心脏传导阻滞和窦性停搏均可能发生。


皮肤变化通常情况下,脊髓损伤平面以下会出现血管收缩伴皮肤苍白,损伤平面以上则会出现血管扩张、潮红及出汗。


头痛及鼻充血症状清醒患者可能会诉头痛和鼻充血症状。


心血管效应严重AD时,患者会发生心肌缺血、心肌梗死和急性左心衰,尤其是有心血管共存疾病的患者。


神经系统并发症–可能会发生颅内出血及癫痫发作。




02

治疗措施


去除不良刺激应当停止手术;如果条件允许,解除空腔脏器的扩张(即,应当排空膀胱,移除腔镜)。


加深麻醉对于处于全身麻醉的患者,可给予丙泊酚,或者加大吸入麻醉药的浓度。


头高位升高手术台头端,利用体位降低血压。


纯氧吸入增加吸入氧浓度(FiO2),直至AD消除


给予血管扩张剂使用快速起效的短效血管扩张剂,以避免AD消除时的低血压:

尼卡地平,0.2-0.5mg,推注,再以2.5-15mg/h的速度静脉输注,或

硝酸甘油输注,5μg/min至200-500μg/min,或

对于严重高血压者,输注硝普钠,0.2-10μg/(kg·min)。对于正在将西地那非用于治疗勃起功能障碍的患者,硝酸盐类药物(即,硝酸甘油和硝普钠)的低血压效应可能会加重。

更长效的血管扩张剂应谨慎给予;一旦AD事件消退后,就可能会发生低血压。选择包括:

肼屈嗪静脉给药,每10分钟给予5mg,逐步调整至起效,总剂量不超过20mg。或,

拉贝洛尔:每5分钟给予5mg,逐步调整至起效,总剂量不超过50mg;β受体阻滞剂可能会加重AD相关心动过缓。

治疗心律失常必要时,使用β受体阻滞剂、抗胆碱能药、高级心脏生命支持(advanced cardiac life support, ACLS)的药物来治疗心律失常。


治疗心肌缺血必要时,应针对心电图(electrocardiogram, ECG)上ST段和T波的改变进行治疗,例如输注硝酸甘油。


有创监测如果AD并未迅速消退,应放置动脉导管来进行连续血压监测。


大多数情况下,迅速治疗、停止手术及加深麻醉可使AD事件迅速消退。然而,仍可出现严重的并发症,如颅内出血、急性心力衰竭甚至死亡。


体温控制在麻醉期间和较冷的手术室(operating room, OR)中,SCI患者有发生低体温的风险;罕见的情况下,SCI患者可能会因为过度积极的加温措施而有发生过热的风险。在麻醉期间和麻醉之后,应对体温进行监测。术中应使用充气加热毯和对液体加温,并可能持续至苏醒期。


总结表



   


 
 

   
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关键词:
慢性脊髓损伤,硝酸甘油,脊髓损伤,低血压,血管,体温

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