欺诈骗保!又有9名医师医保资格被暂停!

2021
05/11

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中国医疗保险
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在医保监管大数据的“天眼”里,你只有按照诊疗规范和医保政策老老实实做事,才是可以避免违法的唯一护身符。


 

来源:看医界


最近,河北省医疗保障局通报了35例定点医药机构全面排查整治典型案例。其中一例因部分医师违规处方被医保部门暂停门特医保结算资格,医院的“特病门诊”医保基金结算服务同时被停止,9名医师的门特医保结算资格被暂停。


无独有偶,就在几天前,河北省医保局待遇审核中心通报了杨某等医师违规评审门诊慢(特)病有关问题,并给予6名医师在医保医师年度考核中扣2分的处罚。


这接连两起针对医师医保资格的监管处罚案例,必须引起医生们足够注意。

通报案例情况

案例一:河北省医疗保障局通报廊坊市中医医院违规使用医保基金案。经查,廊坊市中医医院存在部分医师违规开具“大处方”、多人多次同一时段开具数量较多、金额基本相同的同类药品、门诊处方中为女性患者开具治疗前列腺癌药品等问题。


廊坊市医疗保障局依据相关规定,扣除廊坊市中医医院违规使用的医保基金2017176.16元;暂停廊坊市中医医院王某某、张某某等9名医师的门特医保结算资格;停止廊坊市中医医院“特病门诊”医保基金结算服务。其它相关问题该市纪委、公安部门已介入调查。


案例二:河北省医疗保障局待遇审核中心关于杨某等医师违规评审门诊慢(特)病有关问题的通报。


为进一步规范承办医疗机构评审认定行为,中心组织相关临床专家通过省本级门诊慢(特)病评审认定系统,对8所承办医疗机构评审认定通过的门诊慢(特)病参保患者上传至评审认定系统的病历资料进行认真复核。


经复核:河北省某公立医院医师杨某为省本级高血压病申报人编造门诊病历,某公立医院医师张某、陈某、卢某、杨某、崔某,在审核参保人申报门诊慢(特)病时,申报人在评审认定系统只上传身份证、无任何病史资料上传的情况下,给予了申报人评审通过,违反有关规定,给予杨某等6名在医保医师年度考核中扣2分的处罚。

医保医师管理越来越细

医保医师是在取得执业医师资格的基础上按“规定”注册的、具有医保病人看诊资格的医师。早在2014年,浙江省人社厅就制定了《浙江省医保医师协议管理实施细则》,要求医师要掌握并自觉执行医保政策,在签订医保协议后,医疗保险经办机构将对医师实行积分累计考核管理,全年分值12分。


2016年,全国瞩目的福建医改也下发了《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》,决定在福建全省实行医保医师代码统一管理。将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人。


2017年4月6日,广西壮族自治区人社厅发布《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》,规定自2017年7月1日起,对医保医师实行积分制管理,年度内累计扣满12分的,停止医保医师服务2年,违规的医疗费用不予支付。这也就意味着,医保医师违规将像驾照一样扣分,扣满12分将被直接停职。该项办法规定:


发现医保医师有在诊疗时不核实患者身份,不合理用药,拒绝为参保人员开外配购药处方,门(急)诊、出入院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药无病历记录或书写不规范、无法辨认等情形之一的,每次扣2分。


查实存在不符合住院条件标准,挂床住院,分解住院,拒收、推诿参保病人住院等情形之一的,根据不同严重程度每次扣4分或6分。


有编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金,串通参保人员,将列开药品兑换成现金或物品,办理冒名住院治疗等情形之一的每次扣12分。据官方解释,这么做的目的在于防止医保基金滥用。


2020年12月,中国医师协会医保知识医师定期考核委员会在京成立。据“中国医师协会”官方消息,该委员会是“为更好的帮助医师及时了解国家相关政策,根据国家卫生健康委医政医管局要求,经协会批准”而成立的。


医保知识医师定期考核委员会成立后将作为国家医疗保障行政部门和卫生健康行政部门与医院、医师之间的桥梁和纽带,及时推进国家最新医保政策及卫生健康相关政策的宣传教育,更好地指导和规范医师临床服务行为和医保经办业务,加强行业自律,提升医保基金的使用效能,从而使医保基金能够惠及更多的人民群众,促进我国医疗保障制度健康持续发展。


这或将释放一个信号:今后临床医师定期考核内容中将要增加医保知识了,也说明遵守医保规矩对于合格医师是必备能力。

医师笔头装上了“天眼”

2019年6月,国家医疗保障局印发了医疗保障标准化工作指导意见。指导意见提出的主要目标是:到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。前期重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用。


10月,国家医疗保障局又印发了医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法,对医保定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法和医疗保障基金结算清单进行了“统一”。


11月27日,国家医疗保障局办公室印发关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知,给出15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行的最后期限是2021年3月底前。这15项信息编码中其中就包括“医保医师”一项。


这就是说,随着此项工作落地实施,每一家医药机构、每一个药品、每一个器械、每一位医生、每一个医疗行为都将打上“标记”,都逃不过医保监管的“天眼”。在医保系统里医疗机构、医务人员、医药器械,包括药品、耗材使用等医疗服务行为将成为“裸奔”的人,这将比大家普遍异常恐惧的医保飞检更加透亮而严格,只要医保的眼睛盯上你,你就没有丝毫隐私可言。


而对医生医疗服务行为的大数据监管,在2020年6月国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见(国办发〔2020〕20号)也给予政策支持。


指导意见提出,医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,针对欺诈骗保行为特点,要不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。


同时要求,完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。


2021年5月1日开始实施的《医疗保险基金使用监督管理条例》也指出:“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”(第十五条)。


“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金”(第二十条)。


这也就是说在医保违规查处中医疗机构和医务人员都是法律责任的主体,一旦违规,医务人员也将必将受到法律的追责。


因此,今天谈论9名医师医保资格被暂停,就想提醒所有医生朋友们,在医保监管大数据的“天眼”里,你只有按照诊疗规范和医保政策老老实实做事,才是可以避免违法的唯一护身符。


原标题:又有9名医师医保资格被暂停!

  
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关键词:
医保,骗保,欺诈,医疗,药品,违规

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