【周一】云查房第八期·合并肺心病老年患者行腹腔镜下乙状结肠癌根治+回肠造口术的围术期管理

病例报告

病例摘要：

患者男性，77岁，身高170cm，体重60kg。主诉“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋4年，腹痛腹胀3天”急诊入院。患者20余年来反复咳、痰、喘，4年前开始出现胸闷、喘憋，1年前诊断“房颤”，未规律服用抗心律失常药物及抗凝药物，半年前双下肢浮肿未诊治。3天前上述症状再发并腹痛腹胀入我院急诊科，诊断为“1.肠梗阻；2.肺栓塞？”，予以胃肠减压等处理，腹痛腹胀等症状缓解，之后以“肺栓塞”收住呼吸内科。完善相关检查后，明确诊断“乙状结肠癌并不全肠梗阻”，排外肺栓塞后转胃肠外科拟行手术治疗。

既往史：否认高血压，糖尿病，脑血管疾病，精神疾病史；否认手术史，外伤史，输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟50余年，1—2支/天。

体格检查：HR 89bpm, NBP 145/65mmHg, RR 16bpm, SpO₂ 88%,一般情况欠佳，神清，可平卧。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，房颤律，双下肢不肿。

辅助实验室检查：

血常规：WBC 5.43×10⁹/L，Hb 137g/L, PLT 334×10⁹/L;血生化：ALB 30.5g/L,K⁺3.07mmol/L;

动脉血气分析：PH 7.46,PaO₂  76mmHg,FiO₂ 29%, PaCO₂ 45mmHg。

心电图：粗大型房颤并心室率偏快，胸前导联及下壁T波改变。

Holter提示：持续性纤细型房颤并心室率增快，室内差异性传导，偶发室早，下壁ST段阵发性压低0.1-0.15mv，T波持续倒置，未见大于2s的长R-R间期出现。

心脏彩超提示：右房右室增大，主肺动脉增宽，中度三尖瓣返流，重度肺动脉高压(PASP 78mmHg)；左室壁增厚，左房径增大，轻度二尖瓣返流，左室舒张功能减退；升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度返流；少量心包积液。

心肌损伤标记物：TnT 0.021ng/mL，NT-proBNP 1603pg/mL。

胸部CT及肺血管成像提示肺气肿，肺心病，多发肺大泡，双肺散在炎症；左肺下叶支气管内痰栓；未见肺动脉栓塞征象。

肺功能：FEV1/FVC 55%,FEV1 0,97L(预计值2.24L)，43.3%，FVC 2.51L(预计值3.19L)，78.7%。

入院诊断：乙状结肠癌并不全性肠梗阻，肺心病，COPD伴急性下呼吸道感染，低钾血症，肝囊肿，高血压病待分级分层，术前心肌损伤。

拟行手术：腹腔镜下乙状结肠癌根治术+回肠造口术。

拟行麻醉：全身麻醉。

    77岁男性，合并高血压，心衰，房颤，心率偏快。心超评估：左心功能正常，射血分数正常，收缩正常。合并房颤、高血压，脑钠肽1000+提示舒张功能不全，考虑射血分数保留心衰，舒张性心衰。

    该患者入院时肺动脉压58mmHg，第四天肺动脉收缩压78mmHg，存在右心功能不全。心超提示右心增大，下腔静脉增宽；塌陷指数明显降低；可通过磁共振检查评估右室射血分数；超声测量三尖瓣环位移，右室面积变化分数大于35%，这两者与右室射血分数相关性好。

    该患者术前容量不足；右心功能不全；心率过快；可考虑术前小剂量β受体阻滞剂联合洋地黄，心室率控制更慢一点会更好。对CO和SV的改善有帮助。术中联合应用米力农增强心肌收缩力，改善心功能。术中使用硝酸甘油：降低外周阻力，降低前负荷，扩张静脉。改善左心每搏量。避免血压下降过多，心率加快更多。

问题二：

该患者合并肺心病，肺动脉高压，右心功能受损，叠加术前体液丢失，腹腔镜手术的二氧化碳气腹和显著头低位会加重肺动脉高压，恶化心功能，外科术式选择的考虑要点？（For 普外科专家）

    该患者手术选择考虑微创，因为是恢复更快的方式，开腹手术术后问题更多。开腹和腹腔镜比较：后者的优势在于缩短手术时间，没有开关腹；解剖结构清晰，出血减少；切口小，减少全身应激，降低切口感染炎性反应。

    针对COPD患者，腔镜手术需要注意：气腹穿刺可导致腹壁气肿，增加CO₂吸收；通常的气腹压在13-15mmHg，高气腹压高流量；该患者行下腹部手术，采取极度头低脚高位，膈肌上抬，加重原有的高碳酸血症。

    处理方法：术中麻醉医生与外科多沟通，出现心率血压SpO₂变化，及时停止气腹；麻醉处理后，情况改善，继续手术。对于合并COPD的老年肠梗阻患者行腔镜手术，腹腔镜气腹压控制在10-12mmHg，显露视野即可；注意有无引起皮下气肿；根据患者情况采取体位变动减少CO₂吸收。

问题三：

确保该患者在ICU快速脱机的诊治要点？（For ICU专家）

    对于带管的手术患者：手术顺利；整体心肺情况没有太大问题；醒透可拔管。

    COPD患者，稍谨慎；醒透，遵嘱，半小时自主呼吸实验：脱机拔管前一般已经恢复到自主呼吸的方式了，给与5-7cm H₂O压力支持，很小的PEEP，观察三十分钟生命体征是否稳定。尽管合并COPD，但该患者术前动脉血气PaCO₂ 45mmHg，恢复术前水平不再高就可以了。气道保护能力恢复就可以拔管。

薛教授补充提问：是否欢迎麻醉科医生在手术室直接拔管？

回答：根据病人情况，如果可以，尽早在手术室拔管。对病人来讲，在保证安全性的拔管前提下， 少一分钟的人工气道对他/她后续的呼吸机相关肺部并发症的问题多一份保证。尽可能缩短人工气道时间。

拔管后，没有有创通气，如何管理？警惕肌松药残余，严防死守，拔掉管做无创反而最危险。关注患者呼吸动度，呼吸节律，加强监测。没有捷径 。