【周一】云查房第八期·合并肺心病老年患者行腹腔镜下乙状结肠癌根治+回肠造口术的围术期管理
老年麻醉与围术期云查房
🎬排版+补充 叮当丸子麻
关注临床问题
2020年2.5亿老年人（超过60岁即定义老年人）
2025年超过3亿步入老年人行列
2025-2030年超80岁的老年人超一亿
因此老年患者的麻醉管理是一个大的挑战
合并肺心病老年患者行腹腔镜下
乙状结肠癌根治+回肠造口术的围术期管理
病例报告
病例摘要：
患者男性，77岁，身高170cm，体重60kg。主诉“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋4年，腹痛腹胀3天”急诊入院。患者20余年来反复咳、痰、喘，4年前开始出现胸闷、喘憋，1年前诊断“房颤”，未规律服用抗心律失常药物及抗凝药物，半年前双下肢浮肿未诊治。3天前上述症状再发并腹痛腹胀入我院急诊科，诊断为“1.肠梗阻；2.肺栓塞？”，予以胃肠减压等处理，腹痛腹胀等症状缓解，之后以“肺栓塞”收住呼吸内科。完善相关检查后，明确诊断“乙状结肠癌并不全肠梗阻”，排外肺栓塞后转胃肠外科拟行手术治疗。
既往史：否认高血压，糖尿病，脑血管疾病，精神疾病史；否认手术史，外伤史，输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟50余年，1—2支/天。
体格检查：HR 89bpm, NBP 145/65mmHg, RR 16bpm, SpO2 88%,一般情况欠佳，神清，可平卧。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，房颤律，双下肢不肿。
辅助实验室检查：
血常规：WBC 5.43×109/L，Hb 137g/L, PLT 334×109/L;血生化：ALB 30.5g/L,K+3.07mmol/L;
动脉血气分析：PH 7.46,PaO2 76mmHg,FiO2 29%, PaCO2 45mmHg。
心电图：粗大型房颤并心室率偏快，胸前导联及下壁T波改变。
Holter提示：持续性纤细型房颤并心室率增快，室内差异性传导，偶发室早，下壁ST段阵发性压低0.1-0.15mv，T波持续倒置，未见大于2s的长R-R间期出现。
心脏彩超提示：右房右室增大，主肺动脉增宽，中度三尖瓣返流，重度肺动脉高压(PASP 78mmHg)；左室壁增厚，左房径增大，轻度二尖瓣返流，左室舒张功能减退；升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度返流；少量心包积液。
心肌损伤标记物：TnT 0.021ng/mL，NT-proBNP 1603pg/mL。
胸部CT及肺血管成像提示肺气肿，肺心病，多发肺大泡，双肺散在炎症；左肺下叶支气管内痰栓；未见肺动脉栓塞征象。
肺功能：FEV1/FVC 55%,FEV1 0,97L(预计值2.24L)，43.3%，FVC 2.51L(预计值3.19L)，78.7%。
入院诊断：乙状结肠癌并不全性肠梗阻，肺心病，COPD伴急性下呼吸道感染，低钾血症，肝囊肿，高血压病待分级分层，术前心肌损伤。
拟行手术：腹腔镜下乙状结肠癌根治术+回肠造口术。
拟行麻醉：全身麻醉。
问题一：
如何解读该患者心脏超声检查结果，术前有抗心衰治疗指征吗？方案如何选择？（For 心内科专家）
77岁男性，合并高血压，心衰，房颤，心率偏快。心超评估：左心功能正常，射血分数正常，收缩正常。合并房颤、高血压，脑钠肽1000+提示舒张功能不全，考虑射血分数保留心衰，舒张性心衰。
该患者入院时肺动脉压58mmHg，第四天肺动脉收缩压78mmHg，存在右心功能不全。心超提示右心增大，下腔静脉增宽；塌陷指数明显降低；可通过磁共振检查评估右室射血分数；超声测量三尖瓣环位移，右室面积变化分数大于35%，这两者与右室射血分数相关性好。
该患者术前容量不足；右心功能不全；心率过快；可考虑术前小剂量β受体阻滞剂联合洋地黄，心室率控制更慢一点会更好。对CO和SV的改善有帮助。术中联合应用米力农增强心肌收缩力，改善心功能。术中使用硝酸甘油：降低外周阻力，降低前负荷，扩张静脉。改善左心每搏量。避免血压下降过多，心率加快更多。
问题二：
该患者合并肺心病，肺动脉高压，右心功能受损，叠加术前体液丢失，腹腔镜手术的二氧化碳气腹和显著头低位会加重肺动脉高压，恶化心功能，外科术式选择的考虑要点？（For 普外科专家）
该患者手术选择考虑微创，因为是恢复更快的方式，开腹手术术后问题更多。开腹和腹腔镜比较：后者的优势在于缩短手术时间，没有开关腹；解剖结构清晰，出血减少；切口小，减少全身应激，降低切口感染炎性反应。
针对COPD患者，腔镜手术需要注意：气腹穿刺可导致腹壁气肿，增加CO2吸收；通常的气腹压在13-15mmHg，高气腹压高流量；该患者行下腹部手术，采取极度头低脚高位，膈肌上抬，加重原有的高碳酸血症。
处理方法：术中麻醉医生与外科多沟通，出现心率血压SpO2变化，及时停止气腹；麻醉处理后，情况改善，继续手术。对于合并COPD的老年肠梗阻患者行腔镜手术，腹腔镜气腹压控制在10-12mmHg，显露视野即可；注意有无引起皮下气肿；根据患者情况采取体位变动减少CO2吸收。
问题三：
确保该患者在ICU快速脱机的诊治要点？（For ICU专家）
对于带管的手术患者：手术顺利；整体心肺情况没有太大问题；醒透可拔管。
COPD患者，稍谨慎；醒透，遵嘱，半小时自主呼吸实验：脱机拔管前一般已经恢复到自主呼吸的方式了，给与5-7cm H2O压力支持，很小的PEEP，观察三十分钟生命体征是否稳定。尽管合并COPD，但该患者术前动脉血气PaCO2 45mmHg，恢复术前水平不再高就可以了。气道保护能力恢复就可以拔管。
薛教授补充提问：是否欢迎麻醉科医生在手术室直接拔管？
回答：根据病人情况，如果可以，尽早在手术室拔管。对病人来讲，在保证安全性的拔管前提下， 少一分钟的人工气道对他/她后续的呼吸机相关肺部并发症的问题多一份保证。尽可能缩短人工气道时间。
拔管后，没有有创通气，如何管理？警惕肌松药残余，严防死守，拔掉管做无创反而最危险。关注患者呼吸动度，呼吸节律，加强监测。没有捷径 。
问题四：
患者合并肺心病，中-重度肺动脉高压，术中避免肺动脉压进一步增高的麻醉管理要点。
最新指南，提供深肌松情况下，可将气腹压降到8-10mmHg甚至更低。降低气腹压力，膈肌上抬以及CO2吸入速度可能下降。术毕特异性拮抗剂舒更葡糖钠使用，即刻快速逆转非去极化肌松药的呼吸抑制。该患者有此适应症可做。
一过性二氧化碳分压上升，靠潮气量和依赖呼吸频率，很难有效的解决二氧化碳呼出的问题。COPD患者伴随有严重的小气道的问题，在全身麻醉，二氧化碳气腹，膈肌上抬，气道更容易出现过早闭合。二氧化碳吸收在增加，而小气道更早在闭合，呼气相二氧化碳无法有效呼出，造成高碳酸血症。
该患者术中二氧化碳分压达84mmHg，高碳酸血症可导致交感兴奋，心率加快血压升高，对左心室舒张功能障碍的患者，造成左心房血液在舒张期不能充分地充盈到左心室作为左心室的前负荷而使用，导致每搏量下降。
处理高碳酸血症的方法：
降低二氧化碳气腹压力，降低吸收速度；小气道充分打开，有足够的呼气相时间利于二氧化碳呼出；
吸呼比的比例至少1：2.5-1：3。COPD患者肺泡静态顺应性好，动态顺应性差，因此需要更长的呼气相时间；
追加PEEP：PEEP3，4，6cmH2O远远不够，应该增加。什么程度？严重肺部疾病，如何判定PEEP是否合适？对比动脉血二氧化碳分压和即时的呼气末二氧化碳分压，正常前者等于后者加上3-5mmHg。Peep滴定，有时会用到10-12cmH2O。
如何避免麻醉要素增加肺动脉压？
通气：避免肺泡过度扩张，肺泡过度扩张压迫肺间质毛细血管，造成右心后负荷增加。
心肺协调性管理：左心室肥厚、左心室舒张功能障碍的患者，心率控制在基线±20%范围内，确保左心房在舒张期充分充盈，避免左心房压力增加，造成肺静水压增加，给右心室后负荷增加负担。
避免呼酸、代酸导致的肺血管收缩。
薛教授总结--金句划重点！！！
麻醉科要了解外科进展，任何证据都证明腔镜手术做大肠癌手术都是有利的。外科手术方式无争议。因此临床管理更仔细：比如扩心病患者，气腹一打，膈肌抬高，心脏位置改变，因此要求外科气腹建立过程慢，膈肌上抬缓慢，患者有适应过程，对患者的心脏移位和血流动力学改变小。
肺心病患者，最重要避免缺氧和CO2潴留。气腹和限制性通气功能障碍造成患者不同程度CO2吸收，造成高碳酸血症引起肺动脉压升高，右心功能受损。
低血压时如何权衡正性肌力药物和缩血管药物？去甲肾上腺素和间羟胺都升高肺动脉压，增加外周血管阻力，又增加肺血管阻力。ICU选择多巴酚丁胺更合理。
跟外科达成默契，什么时候改开放？对于腹腔镜转成开放，没有统一标准。看患者代偿能力。可以通过增加肌松，降低气腹压，调整体位等方式改善患者呼吸功能，降低CO2。
好的术前评估包括：
外科情况评估：手术方式，禁食时间，胃肠减压，肠梗阻情况，容量评估等等；
呼吸循环评估：房颤患者心功能减损，COPD有无急性感染，是否需要推迟手术。注意体格检查，桶状胸，哮鸣音，哮鸣音提示小气道梗阻，通过支气管扩张药物治疗能明显改善患者肺功能。病史症状和体征是一切临床评估的基础。
需要了解的实验室检查结果：血红蛋白，白蛋白，肌酐，血糖。COPD患者长期应用肾上腺皮质激素，评估下丘脑垂体轴功能。是否存在水电解质平衡紊乱，低钾血症。
肺功能：提供危险因素分层。指导术中机械通气的设置。肺功能检查异常不能成为停手术的理由。
动脉血气分析：提供基线水平。术前60mmHg，术后就没有必要变成35mmHg，长期习惯慢性CO2潴留。尽可能接近术前基线水平是安全可靠的。根据术毕血气分析结果，可以评估术后是否需要进ICU；是否可以拔管；术后采用何种氧疗方式。
该患者胸部放射学检查帮助相对较少。
呼吸内科专科：控制感染，扩张支气管，低浓度氧疗。呼吸肌锻炼，锻炼患者膈肌功能（吸气功能），呼气靠支气管通畅。
麻醉诱导：丙泊酚首选，预防支气管痉挛是永恒的主题。依托咪酯增加气道阻力，抑制肾上腺皮质功能。
麻醉维持：吸入麻醉和TCI都可。七氟醚首选。
液体治疗：了解外科准备情况；关注术中出入量：零平衡肾损伤多，适度宽松，一天病人体重增加不超过2kg就ok。
机械通气策略：低频率，延长呼气时间，内源性peep测定，外源性peep=80%内源性peep。标准管理。监测跨肺压更好，可放经食管导管测定。
预防肺大泡破裂，放置听诊器，及时听诊，及早发现。
苏醒：预防支气管痉挛；预防残余肌松；尽早拔管
拔管后的呼吸管理：轻度二氧化碳潴留可以接受，对于严重COPD患者，实施低浓度氧疗。
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