【病例剖析】肺切除相关肺损伤

• 患者，男性，68岁，体重70kg，174cm

• 诊断支气管肺癌，拟行右中下叶切除

• 吸烟史，活动耐量佳

• 术前一秒用力呼气容积（FEV1 ）=80%,  一氧化碳弥散量（DLCO） = 70%

• 问题：麻醉评估时预测术后肺功能如何呢？
  

总肺段为42，中下叶占4+12=16；那么如做一个右中下肺叶切除术后FEV1将下降16/42=38%，剩余62%的功能分别乘以术前FEV1和DLCO等到以下参数：预计术后第1秒用力肺活量（PPOFEV1）=0.49，预计术后一氧化碳弥散量（PPODLCO）=0.43 ；可以手术！！！

术中经过：双肺和单肺通气潮气量设定700mL, 吸入氧浓度（FiO2）=1.0，手术时间3h，晶体液1500ml，硬膜外镇痛，苏醒良好，回胸外普通病房

术后演变：

• 术后早期出现的肺部炎症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

  
  

• ARDS：氧合指数=动脉血氧分压（ PaO2 ）/吸氧浓度( FiO2）；轻度（mild）<300mmHg, 中度（moderate）<200mmHg, and 重度（severe ）<100mmHg)，并且影像学有肺水肿表现，且肺动脉楔压（PCWP ）<18 mmHg

  
  

•  主要表现：低氧血症，呼吸困难（影像学表现常常早于临床症状）

• 单肺通气可同时损伤通气侧和非通气侧肺

  通气侧肺损伤更显著，随时间延长而增加

  
  

• 肺切除术后肺损伤呈“双时相”

  原发性肺损伤：术后0-3天，术中高气道压、液体超负荷、全肺切除术、酗酒

  继发性肺损伤：术后3-10天（原因：支气管肺炎、误吸导致）

LIPS对重症发生急性呼吸衰竭的风险具有较好的预测价值,临床上LIPS≥4分识别为高风险患者

• 潮气量选择：5-6ml/Kg PBW

  
  

• PEEP

         肺实质正常或限制性肺部疾病：呼气末肺容量低于FRC，宜加用PEEP

         COPD：已存在自发性PEEP，加用PEEP可能导致肺膨胀过度，分流增加

• 控制气道压

          平台压＜25cmH2O

          峰压＜30cmH2O

          肥胖者峰压＜35cmH2O

• 肺复张手法

• 液体、良好的镇痛、术后理疗

• 完好的机体组织相对不易发生水肿；

• 糖萼位于血管内皮细胞表面，改良Starling定律，包含了糖萼层的作用

  
  

• 作用：

  主要作用：影响毛细血管通透性

  其他作用：阻止中性粒细胞黏附和外渗

  
  

• 可作为液体和蛋白渗出的屏障

• 急性肺损伤模型中，糖萼减少，容易肺组织水肿